Лечение и профилактика хронического нефрита

Лечение хронического нефрита является весьма трудной задачей, требующей детальных знаний особенностей течения болезни, большой настойчивости со стороны как врача, так и больного и постоянного динамического наблюдения за больным.

Случаи радикального излечения хронического нефрита чрезвычайно редки и основной задачей является предотвращение его быстрого прогрессирования.

В прогрессировании заболевания существенную роль играет инфекция, особенно стрептококковая. В связи с этим выявление и лечение инфекционных очагов (хронический тонзиллит, отит, гайморит и т. д.) имеет существенное значение. Необходимо по возможности радикальное удаление инфекционных очагов, которое следует производить на фоне терапии антибиотиками. Наблюдающиеся иногда после этих оперативных вмешательств обострения нефрита выражаются обычно в некотором усилении протеинурии, гематурии, цилиндрурии и, как правило, быстро проходят. Противоинфекционная терапия при хроническом нефрите, когда данных о наличии инфекции нет, нецелесообразна.

Большое значение имеет диетотерапия, существенно варьирующая в зависимости от формы и стадии заболевания. При латентном течении нефрита, когда проявления заболевания выражаются главным образом в изменениях мочи, ограничения в диете должны быть минимальны. При выраженном гипертоническом синдроме, особенно осложненном сердечной недостаточностью, при упорных отеках и сочетании этих важнейших проявлений заболевания большое значение имеет ограничение поваренной соли. Обычно достаточно уменьшить введение поваренной соли до 5-6 г в сутки. Такое ограничение соли допустимо на длительный период и хорошо переносится больными.

В некоторых случаях, когда проявления болезни упорны, возникает необходимость более строгого ограничения натрия, особенно учитывая данные о значении задержки его в возникновении гипертонического синдрома и активации выработки минералокортикоидов.

Большая эффективность сочетания резерпина именно с бессолевой диетой объясняется тем, что этот препарат обладает способностью повышать реабсорбцию и, возможно, усиливать секрецию минералокортикоидов. При бессолевой диете отрицательные проявления действия резерпина сказываются меньше. При указанной диете авторы отмечали уменьшение патологических изменений в моче у 78% больных.

Молочную диету, особенно при отечных формах нефрита, рекомендовали еще старые авторы. Молоко содержит в значительном количестве полноценные белки, жиры и углеводы, а также витамины и относительно мало хлористого натрия (1,3-1,8 г в 1 л).

В некоторых случаях с особенно упорным отечно-гипертоническим синдромом целесообразно применение рисовой диеты, содержащей около 0,4 г хлористого натрия в суточном рационе.

Для улучшения вкуса обессоленной пищи можно рекомендовать подсаливание ее хлористым калием, применение горчицы, перца, укропа, томатного соуса и т. д. Применение хлористого калия особенно целесообразно при проведении стероидной терапии нефритов, которая нередко сопровождается гипокалиемией.

Количество белка в суточном рационе должно быть обычно не менее 1 г на 1 кг веса тела больных. При выраженном нефротическом синдроме с сохраненной концентрационной способностью почек количество белка должно составлять в сутки 1,5 -2 г на 1 кг веса тела, причем не менее половины этого количества должны составлять белки, полноценные по своему аминокислотному составу (белки мяса, творога и т. д.). Следует отметить, что добиться ликвидации гипопротеинемии путем диетических мероприятий весьма трудно, однако полноценное белковое питание способствует улучшению самочувствия больных.

Некоторые авторы, как уже отмечалось, рекомендуют значительно ограничивать в рационе белок (30-40 г в сутки) даже у больных с нефротическим синдромом без явлений почечной недостаточности. Такая диета не способствовала усилению гипальбуминемии. Следует, однако, отметить, что диета с низким содержанием белка применялась авторами ограниченные сроки. Снижая количество белка в рационе больных, авторы, по их мнению, действовали по принципу щажения почек, так как увеличение белка в пище приводит к значительному повышению их деятельности.

При наличии гипопротеинемии, особенно в сочетании с анемией, и при отсутствии противопоказаний (прежде всего сердечной недостаточности) целесообразны гемотрансфузии. Наряду с переливаниями дельной крови применяется переливание плазмы и белковых заменителей. Существенное значение имеет симптоматическая терапия - противоотечная, гипотензивная и т. д.

При хроническом нефрите с сохраненной концентрационной способностью почек допустимо назначение меркузала и других ртутных мочегонных. Большой интерес представляет применение ингибиторов карбоангидразы (диакарб, диамокс и др.). Однако отрицательным свойством этих препаратов является их способность вызывать явления гипокалиемии, ацидоза и тормозить активность карбоангидразы мозга с развитием сонливости, парестезии. С возникновением ацидоза диуретическое действие ингибиторов карбоангидразы резко снижается, в связи с чем целесообразно назначение их прерывистыми короткими курсами.

Как ртутные препараты, так и ингибиторы карбоангидразы иногда вызывают аллергические явления (кожные сыпи и т. д.).

Более мощное диуретическое действие, чем диамокс и его аналоги, оказывает хлортиазид и другие еще более эффективные соединения этой группы - фторотиазид, гидрохлортиазид (гипотиазид). Эти препараты активны в условиях как алкалоза, так и ацидоза, в связи с чем при их применении мало выражено явление «самоторможения», свойственное диамоксу и его аналогам. Кроме того, эти препараты являются мощными натриуретиками, с чем, вероятно, связано их гипотензивное действие - ликвидация отека стенок артериол, уменьшение их ригидности.

Хлортиазид и его производные усиливают действие других гипотензивных средств, в частности ганглиоблокаторов. Наряду с положительными свойствами эти препараты также могут вызывать гипокалиемию, кожные сыпи, тромбоэмболические осложнения.

В некоторых случаях, однако, все перечисленные мочегонные оказываются неэффективными, что заставляет прибегать к механическому удалению жидкости с помощью дренирования подкожной клетчатки (насечки кожи, подкожное введение игл). Этим путем иногда удается вывести значительное количество жидкости до 5 л и более за сутки.

Терапевтические мероприятия при гипертоническом синдроме аналогичны таковым при гипертонической болезни. Следует отметить, что при явлениях почечной недостаточности применение сильно и быстро действующих гипотензивных средств (ганглиоблокаторов) может вести к ухудшению почечного кровообращения и усугублению почечной недостаточности.

При развитии анемии наряду с трансфузиями крови целесообразно применение препаратов железа, кобальта, витамина В12.

Большой интерес представляет применение так называемых активных методов лечения хронического нефрита. Среди них наибольшее значение имеет стероидная терапия, а также применение АКТГ.

При применении АКТГ или кортизона увеличение диуреза и патриуреза наступает обычно спустя 6-10 дней после начала гормональной, терапии.

Действие гормонов при нефротическом синдроме многообразно. Наиболее очевидно оно проявляется усилением диуреза и натриуреза и уменьшением протеинурии. Усиление диуреза и натриуреза при применении эффективных доз предннзона и других препаратов отмечается обычно на 3-5-й день лечения и продолжается до полного схождения отеков.

Наряду с угнетением выработки альдостерона увеличение диуреза связано с повышением скорости клубочковой фильтрации и почечного плазмотока, понижением выработки антидиуретического гормона гипофиза.

Снижение протеинурии связано как с уменьшением клубочковой, так и с увеличением канальцевой реабсорбции белка.

Наряду с восстановлением функциональной способности нефрона происходит восстановление его структуры.

При успешном применении стероидной терапии происходит нормализация белкового состава сыворотки крови и, вероятно, как следствие этого процесса - нормализация уровня холестерина и липидов сыворотки крови.

 

Среди нежелательных проявлений, наблюдаемых при стероидной терапии, наиболее ранним является уже упоминавшаяся начальная задержка воды и натрия, что может приводить иногда к развитию острой сердечной недостаточности. В этот период особенно целесообразно назначение натриуретиков (гипотиазид, хлорурит и пр.).

В связи с иногда усиленным выделением при гормональной терапии калия у больных может наблюдаться синдром гипокалиемии, характеризующийся слабостью, апатией, абдоминальными коликами, онемением лица и особенно губ, изменениями электрокардиограммы (снижение зубца Т, появление зубца U), в наиболее тяжелых случаях - коллаптоидными состояниями и даже остановкой сердца.

Меньшее значение имеет повышенное выведение кальция и фосфора, лишь изредка ведущее к развитию остеопороза и тетании.

При длительном применении стероидных гормонов может развиваться синдром Кушинга различной выраженности. Повышение артериального давления отмечается чаще при применении кортизона и АКТГ, значительно реже - при назначении других препаратов. Умеренное повышение артериального давления не является поводом для отмены препарата, оно обычно нормализуется под влиянием гипотензивных средств. Наблюдающееся иногда незначительное увеличение гематурии также не является обычно поводом для прекращения гормональной терапии.

Весьма реальную опасность представляет обострение очаговой инфекции, сводящей иногда на нет положительные результаты гормональной терапии. В связи с этим гормональную терапию следует проводить на фоне противоинфекционного лечения (антибиотики, обычно пенициллин и стрептомицин), после тщательной санации.

В некоторых случаях второй и последующие курсы оказываются более эффективными.

При проведении гормональной терапии у больных следует систематически измерять диурез, артериальное давление, уровень калия и кальция сыворотки крови, протромбин (возможность тромбоэмболии) наряду с другими показателями (анализы мочи и т. д.).

Пища больных должна быть достаточно разнообразной, богатой витаминами (главным образом С и комплекса В), солями кальция и особенно, калия. Содержание натрия в пище следует резко ограничить (3-4 г).

Гормональную терапию наряду с обязательным назначением антибиотиков и препаратов калия при соответствующих показаниях следует сочетать с гипотензивными средствами (резерпин и др.), мочегонными, особенно натриуретиками. Целесообразным представляется в некоторых случаях применение при гормональной терапии антагонистов альдостерона. Наиболее благоприятные результаты дает гормональная терапия у детей и подростков, страдающих хроническим нефритом нефротического типа (стадии), особенно при рано начатой терапии, когда концентрационная способность почек полностью сохранена, а структурные изменения носят обратимый характер.

В тех случаях, когда излечения или длительной ремиссии добиться не удается, можно надеяться на некоторое облегчение течения болезни, на менее быстрое ее прогрессирование.

 

Профилактика обострений.

Важнейшее значение при хроническом нефрите имеет профилактика обострений заболевания, устранение тех причин, которые могут спровоцировать обострение.

Больные должны избегать охлаждений, особенно влажного холода, нервных и физических перегрузок (известно, что у здорового человека значительная физическая перегрузка, например длительный бег, может вызвать протеинурию), контактов с больными гриппом, катарами верхних дыхательных путей, ангинами, скарлатиной. Необходим тщательный уход за полостью рта.

При возникновении сопутствующего нефриту инфекционного заболевания больной должен находиться под постоянным врачебным контролем, соблюдать постельный режим. Терапию следует проводить с особенно тщательным учетом чувствительности больного к лекарственным препаратам. Существенное значение имеет закаливание организма больного, занятия спортом при латентно текущем нефрите (под обязательным врачебным контролем, без значительных физических нагрузок), строгое соблюдение режима.