Особенности течения, формы и стадии хронического нефрита

 

Хронический нефрит в подавляющем большинстве случаев развивается медленно и нередко от начала болезни (острого нефрита) до периода функциональной недостаточности почек проходит до 20-30 лет и более. В течение такого длительного срока болезнь принимает разнообразные формы течения в зависимости от реактивности организма больного, воздействия на него факторов внешней среды и пр. Выделяют сосудистый и клубочковый типы течения хронического нефрита. Основной характерной чертой первого является повышение артериального давления и сравнительно благоприятное медленное течение заболевания (в 77% случаев - до 20 лет и дольше). Для клубочкового типа характерны значительная протеинурия, частое наличие двоякопреломляющих липоидов в мочевом осадке, отек и пр. Фар предложил деление хронических нефритов по морфологическому принципу на экстакапиллярные и интракапиллярные. Клиническая характеристика этих типов течения болезни (более тяжелое для экстракапиллярной формы и более легкое - для интракапиллярной) в основном соответствует типам, описываемым Фольгардом.

Широкое распространение получило деление хронического нефрита на типы 1 и 2 по Эллису, в некоторой степени соответствующее ранее предложенному Лонгкопом делению на типы А и В.

По мнению Эллиса, нефриты типа 1 и 2 представляют собой разные болезни. Нефритом типа 1 заболевают преимущественно молодые люди в возрасте до 20 лет, после предшествовавшей инфекции верхних дыхательных путей. Болезнь начинается внезапно, с головной боли, общей слабости, иногда рвоты и т. д. Общее течение острой стадии благоприятное, больше 80% больных выздоравливает. В почках лиц, погибших в ранней стадии болезни, обнаруживается диффузное поражение сосудов и некроз приводящих клубочковых капилляров. При более длительном течении отмечается фиброз сосудов почек и наличие свежих очагов поражения рядом со старыми.

Морфологически определяют эти изменения как хронический склерозирующий гломерулонефрит. По существу они соответствуют изменениям при далеко зашедших стадиях хронического гипертонического (азотемического) нефрита, заканчивающегося вторичным сморщиванием почек.

Нефрит типа 2 начинается незаметно и только в очень небольшом числе случаев ему предшествует инфекция. Заболевают люди любого возраста. Основными клиническими чертами болезни являются значительный отек и более или менее массивная протеинурия. Артериальная гипертония и гематурия отсутствуют или встречаются в нерезко выраженной степени. Морфологически в ранних стадиях болезни в почках обнаруживаются изменения, характерные для так называемого хронического (липоидного) нефроза, в более поздних стадиях отмечаются гиалинизация базальной мембраны капилляров и диффузный фиброз. Вторичные изменения в сосудах почек наблюдаются редко. Этот тип течения болезни назвали гидропическим. Болезнь часто протекает, как первично хронический диффузный липоидонефротический гломерулонефрит. К этому типу течения относят и так называемый липоидный нефроз. Однако существование его как самостоятельной нозологической формы по крайней мере у взрослых людей многими авторами отрицается.

От начала своего возникновения до конца хронический нефрит редко протекает по одной какой-либо неменяющейся форме. Чаще всего в разных стадиях своего течения он принимает преимущественно то одну, то другую форму, нередко сочетая в себе отдельные черты каждой из них. Правильнее, следовательно, говорить не о различных типах течения болезни, а о разных стадиях ее. При этом надо иметь в виду, что в каждом случае болезнь не обязательно проходит все стадии. Та или другая из них нередко может отсутствовать или бывает только очень незначительно выраженной. Форма болезни обычно определяется по доминирующей клинической черте (гипертоническая, отечно-альбуминурическая и пр.).

Целесообразно выделить шесть вариантов течения хронического нефрита:

1) злокачественный нефрит,

2) возвратный нефрит,

3) хронический нефрит нефротического типа,

4) смешанный нефрит («классический нефрит со всеми свойственными ему признаками»),

5) хронический нефрит гипертонического типа,

6) хронический ангипертонический нефрит и другие латентно протекающие формы его (гидрурический нефрит, обессоливающий нефрит, почечный рахит и пр.).

 

Выделяют три формы хронического течения нефрита: латентную (транзиторную), дегенеративную (отечно-альбуминурическую) и терминальную.

Латентная стадия в 75-80% случаев заканчивается выздоровлением. В 20% случаев она может перейти либо в дегенеративную, либо непосредственно в терминальную стадию, заканчивающуюся через тот или иной срок смертью больных от уремии. У небольшого числа больных в дегенеративной стадии может наступить улучшение: течение болезни принимает латентный характер и больные «выздоравливают» спустя тот или иной срок. Однако у большинства из них болезнь протекает очень тяжело и сравнительно скоро или переходит в терминальную стадию, или еще до этого больные погибают от какой-либо случайной причины (инфекция, сердечная недостаточность и пр.).

Факторы, способствующие переходу болезни из одной формы в другую, установить трудно. Полагают, что основной причиной дальнейшего развития хронического нефрита являются главным образом изменения почечного а не внепочечного характера. До известной степени с этим нельзя не согласиться, так как морфологические изменения в почках безусловно отражаются на ее деятельности, ухудшая течение хронического нефрита. Однако констатируемое в клинике расстройство функциональной деятельности почек не всегда соответствует тем посмертным и прижизненным морфологическим изменениям в них, которые устанавливаются на аутопсии или при так называемой игловой биопсии почек. С другой стороны, уже имеющиеся в почках морфологические изменения сами ухудшаются под влиянием многообразных неблагоприятных факторов внешней среды.

Таким образом, как развитие хронического процесса из острого, так и дальнейшее его легкое или тяжелое течение зависят от воздействия многих факторов внешней и внутренней среды, оказывающих влияние на почки как непосредственно, так и через другие органы и системы, участвующие в регуляции их деятельности.