Исследование почечного кровотока

Кровоток через почки разделяется на две фракции, различные как по своему физиологическому значению, так и по объему. Объем крови, протекающий через функционирующую почечную паренхиму, т. е. участвующий в процессе образования мочи и освобождающийся, следовательно, от ряда веществ, носит название «эффективного». Его величина составляет около 92% от общего количества крови, циркулирующего через почки в единицу времени. Другая фракция общего почечного кровотока протекает через мозговую часть почки.

Методы исследования почечного кровообращения, применяемые в клинике, касаются преимущественно установления величины «эффективного» почечного кровотока. Принцип этих методов заключается в следующем. Вещества, используемые для определения секреторной функции капальцев, как-то: диодраст, парааминогиппурат и в меньшей степени фенолрот выделяются секретирующими отделами органа при одном кругообороте крови через почки практически полностью. Поэтому объем плазмы, протекающей через деятельную часть паренхимы почек в единицу времени, называемый плазмотоком, должен равняться коэффициенту очищения этих веществ. Путем деления величины почечного плазмотока на процентный объем плазмы, измеряемый при помощи гематокрита, можно определить объем цельной крови, протекающей в минуту через экскретирующую ткань почки, т. е. величину эффективного почечного кровотока.

 

Принцип определения общего почечного кровотока основывается на следующих предпосылках. Экскреция вещества с мочой должна равняться разности между количеством вещества, поступившим за этот промежуток времени в почку с артериальной кровью, и количеством вещества, оставшимся в крови, оттекающей от органа.

Установление общего почечного кровотока, таким образом, предполагает определение концентрации того или иного вещества, экскретируемого почками, не только в крови, притекающей к почкам, но и в венозной крови, оттекающей от почек. Получение последней достигается путем введения зонда в нижнюю полую вену и установления его на уровне устья почечных артерий.

Данный метод исследования может быть использован лишь в исключительных случаях, например при зондировании сосудистого русла у больных с пороками сердца, производимом с целью уточнения патологических изменений в сосудистой системе перед оперативным вмешательством. Установление соотношения между общим и эффективным почечным кровотоком при почечной патологии, разумеется, способствовало бы уточнению состояния кровообращения в органе. Однако необходимо иметь в виду, что основное значение для работы органа, а следовательно, и особый интерес при изучении его функционального состояния в патологии имеет величина эффективного почечного кровотока. Уже из самого принципа определения его следует, что данный показатель может характеризовать величину почечного кровотока лишь в том случае, когда экскреторная способность канальцевого эпителия либо нормальна, либо лишь незначительно повреждена. В противном случае снижение коэффициента очищения веществ, применяемых для исследования почечного кровотока, будет одновременно определять понижение функции канальцевого аппарата органа.

Обнаружение снижения почечного кровотока на 50% уже свидетельствует о вовлечении в патологический процесс канальцевого эпителия. В связи с этим исследование почечного кровотока в клинике получило применение главным образом при заболеваниях, характеризующихся первичным и преимущественным поражением сосудистого русла, например при гипертонической болезни. Определение почечного кровотока при этом способствует выяснению характера поражения данной сосудистой области.

Для уточнения состояния кровообращения в почках при нарушении функции почечной паренхимы целесообразно пользоваться соотношением между коэффициентом очищения вещества, применяемого для определения плазменного тока через почки, и его максимальной секрецией. Таким путем устраняется степень ошибки в определении почечного кровотока посредством клиренса, зависящей от понижения канальцевой секреции, ибо этот фактор одинаково сказывается на величине как числителя, так и знаменателя. Этот показатель истолковывается как количество плазмы, resp. крови, приходящейся на единицу секретирующей паренхимы почек, и тем самым характеризует васкуляризацию почечной паренхимы.

При использовании соотношения между эффективным плазмотоком и максимальной секрецией иногда оказывается, что, несмотря на некоторое уменьшение абсолютной величины эффективного почечного кровотока, в действительности кровоснабжение почечной паренхимы нормально или даже несколько повышено.

Помимо отношения, эффективный плазмоток/максимальная секреция уточнению функционального состояния почек способствует фильтрационная фракция, соотношение между величиной клубочковой фильтрации и почечного плазмотока. Этот показатель, выражаемый в процентах, характеризует долю плазменного тока, подвергшуюся фильтрации. В норме фильтрационная фракция колеблется около 20%. При гипертонических состояниях наблюдается некоторое повышение этого показателя, вызванное, как полагают, усилением тонуса отводящей артериолы и созданием повышенного внутриклубочкового давления. Данный показатель способствует определению состояния клубочкового фильтра. В частности, при одинаковом понижении объема клубочкового фильтрата, при наличии понижения фильтрационной фракции можно говорить о худшей проходимости клубочковой мембраны, чем при повышении этого показателя. Даже обнаружение нормальной фильтрации при понижении фильтрационной фракции не позволяет исключить известного нарушения клубочковой проходимости. В связи с тем, что показатели почечного плазмотока представляют собой коэффициенты очищения веществ, экскретируемых главным образом посредством канальцевой секреции, они при наличии первичного поражения почек характеризуют секреторную способность канальцев и, следовательно, устанавливают функциональное состояние паренхимы почек.

Экстраренальные влияния на почечный плазмоток ограничиваются главным образом нарушениями общего кровообращения. Почечный кровоток зависит от деятельности сердца, и его снижение может предшествовать появлению каких-либо признаков сердечной недостаточности.

Экскреция веществ, элиминируемых посредством канальцевой секреции и применяемых для определения почечного кровотока, пропорциональна их концентрации в крови только при сравнительно низком содержании их в последней. Поэтому для определения почечного кровотока необходимо создание определенных оптимальных концентраций упомянутых веществ, которые являются индивидуальными для каждого из них.

В связи с этим определение почечного кровотока весьма настоятельно требует капельного вливания, позволяющего постепенно создать, а затем поддерживать концентрацию вещества в крови в определенных оптимальных пределах, т. е. является достаточно сложным.

Применение упрощенных модификаций методик исследования, предполагающих однократное введение вещества, большинством авторов не поддерживается.

Для исследования эффективного почечного кровотока используются коэффициенты очищения парааминогшшурата и диодраста, которые в норме колеблются от 500 до 600 мл/мин. Экскреция фенолрота осуществляется в менее полной степени, в силу чего коэффициент очищения этого вещества, хотя и характеризует состояние почечного кровотока и плазмотока, но всегда оказывается ниже его, составляя 300-400 мл/мин. Вместе с тем проба с фенолротом нередко оказывается более чувствительным показателем нарушения канальцевой функции, ибо, как уже было отмечено выше, снижение секреции его обычно предшествует уменьшению секреции диодраста и парааминогиппурата.

В связи со сказанным выше о побочных явлениях при введении веществ, используемых для определения почечного кровотока, а также об особенностях их химического определения методом выбора для определения эффективного почечного кровотока является в настоящее время парааминогиппуратный метод.