Камни в почках
Лечение почечнокаменной болезни
Цели лечения почечнокаменной болезни
1) купировать приступ почечной колики, вызванный камнем почки или мочеточника;
2) способствовать выделению с мочой небольших камней;
3) удалить камни, которые из-за своих размеров или по другим причинам не могут отойти спонтанно;
4) препятствовать рецидивному камнеобразованию.
Для этих целей применяется консервативно-медикаментозное , инструментальное и оперативное лечение.
Консервативное лечение камней в почках и мочеточнике
Приступ почечной колики может быть ликвидирован или облегчен грелкой на область почки, общей теплой ванной и назначением наркотиков парентерально: по 1 мл 2% промедола, 1% морфина, 1-2% пантопона в сочетании со спазмолитическими средствами - 1 мл 0,1% атропина и 1 мг 0,1% платифиллина. Назначение одного только морфина нецелесообразно, так как он, уменьшая боль, в то же время усиливает спазм лоханки и мочеточника. Можно также применить поясничную блокаду по Вишневскому. Отличный эффект дает блокада семенного канатика (круглой связки у женщин) новокаином.
Техника блокады: у мужчин 20 мл 1% раствора или 40 мл 0,5 % раствора новокаина впрыскивают в толщу семенного канатика; у женщин таким же раствором новокаина инфильтрируют ткани, прилегающие к надкостнице лобковой кости и большой половой губе, где прикрепляется круглая связка матки.
При отсутствии эффекта показана катетеризация мочеточника. Катетер, отодвигая камень или пройдя мимо него, устраняет застой мочи и высокое внутрилоханочное давление, быстро купирует приступ.
Спонтанное выделение камней, почек и мочеточников в подавляющем большинстве случаев наблюдается при камнях не более 1 см в диаметре, с ровными контурами, если почечная лоханка и мочеточник выше камня не расширены или расширены нерезко, т. е. когда сохранена их моторная функция. В единичных случаях приходится наблюдать отхождение и более крупных конкрементов - до 2 см и более, но такие случаи относятся к исключениям, которые предусмотреть невозможно.
При небольших камнях почек и мочеточников, которые могут отойти, рекомендуются усиленные движения, длительные прогулки, ходьба по лестнице, механотерапия (электрическое седло), а также сифонные клизмы (лучше в субаквальной ванне). Эти мероприятия усиливают перистальтику мочеточника и способствуют отхождению камней, песка и гравия.
Рекомендуется обильное питье наряду с так называемым водным толчком; больной 2 раза в неделю натощак выпивает в течение получаса 1,5 л жидкости (воды или чая).
Водную нагрузку целесообразно сочетать со спазмолитическими средствами - атропином (0,001 г), папаверином (0,02 г), платифиллином (0,01 г), келлина (0,01-0,015 г 3 раза в день по Г. Я. Алашшу) пли инъекциями простигмина (по 0,5 г через 4 часа- всего 4 инъекции).
При цистиновых камнях, которые, как уже указывалось, образуются вследствие повышенной концентрации цистина в моче (цистинурии), рекомендуется постоянное обильное питье. Так как цистин хорошо растворяется в разведенной моче, при усиленном диурезе эти камни уменьшаются в размерах. Надо принимать жидкость и перед сном, чтобы снизить повышенную ночную концентрацию мочи. Указанное лечение в некоторых случаях цистинурии необходимо продолжать всю жизнь, ибо повышение концентрации мочи приводит к немедленному образованию камня.
Для расслабления мочеточника применяют поясничную новокаиновую блокаду, диатермию области мочеточника или перидуральную анестезию.
Если мочеточник выше камня расширен, целесообразно подкожно вводить средства, усиливающие тонус гладкой мускулатуры: 1 мл 1% раствора пилокарпина или 1 мл питуитрина. Не всеми больными эти препараты переносятся хорошо, они часто вызывают приступы почечной колики, поэтому их следует применять в стационарных условиях. Благоприятно действуют на изгнание камня эфирные масла, особенно терпены - дериваты изопрена. Из терпеновых препаратов чаще всего применяются роватин или роватинекс, а также энатин. Они оказывают обезболивающее и спазмолитическое действие на мочевые пути и в то же время стимулируют их динамику. Выделяясь из организма печенью и почками в виде соединений с серной или глюкуроновой кислотой, эти препараты действуют бактерицидно и обогащают мочу защитными коллоидами (глюкуроновой кислотой).
Обычная доза роватинекса 3-5 капель на сахаре 3-4 раза в день в течение многих месяцев. Доза без вреда для больных может быть значительно повышена вплоть до 40 капель на разовый прием, если необходимо ускорить изгнание камня или ликвидировать спазматические боли, вызванные его ущемлением.
Энатин, назначаемый в капсулах, действует подобно роватинексу.
Инструментальное лечение камней в почках и мочеточнике
При камнях мочеточника широко используется эндовезикальная терапия.
Наиболее простым способом является катетеризация мочеточника с целью изменить положение камня. Если удается провести мочеточниковый катетер выше камня, через него вливают в просвет мочеточника пли лоханки вазелиновое масло, чтобы сделать камень более скользким, или глицерин для усиления перистальтики мочеточника. Вводят также, если это удается, мимо камня 2-3 катетера и оставляют их на сутки, чтобы вызвать расширение мочеточника. Иногда при удалении катетеров вместе с ними извлекается и камень.
Расширение мочеточника ниже камня производится введением в него особых олив, навинчивающихся на конец мочеточникового катетера.
Сконструированы специальные инструменты для низведения камней мочеточника. К ним относится катетер Дурмашкина с раздуваемым резиновым баллоном на конце. Катетер подводят к камню, раздувают баллон и выводят катетер, вслед за ним иногда отходит и камень. Той же цели служит петлевидный катетер (петля Цейсса), при помощи которого камень захватывают петлей из крепкой капроновой нити или сеткой из тонкой проволоки (Дормиа) и извлекают из мочеточника (см. рис. 1).
 |
|
Рис. 1. Петлевидный катетер - петля Цейсса 1 - петлевидный катетер Цейсса;
|
Применение указанных инструментов сопряжено с опасностью повреждения или разрыва мочеточника, отрыва оливы, баллона или петли.
Ввиду этого ими могут пользоваться лишь специалисты с большим опытом и только при небольших камнях тазового (фиксированного) отдела мочеточника, ниже перекрестка его с подвздошными сосудами.
При камне, застрявшем в интрамуральном отделе мочеточника (о чем свидетельствует выбухание устья и отек его), применяется рассечение устья ножницами или зондом для электрокоагуляции эндовезикальным путем.
Химиотерапия в лечении камней в почках и мочеточнике
В последнее время предложен ряд медикаментов и химиопрепаратов для лечения мочекаменной болезни. Они имеют целью либо растворение камней, либо связывание в кишечнике химических элементов питательных веществ, которые участвуют в образовании камня.
а) Гиалуронидаза (энзим из экстракта бычьих тестикул), растворяющая цементирующее вещество камней и повышающая содержание в моче защитных коллоидов в виде гиалуроновой кислоты.
б) Желеобразная гидроокись алюминия вызывает распад свежеобразованных конкрементов из фосфатов и, кроме того, связывает в кишечнике фосфор, препятствуя поступлению его в кровь (препарат Aludrox).
в) Ортофосфорная кислота, в суточной дозе 5-8 г связывающая в кишечнике кальций и резко понижающая (до 50%) выделение его с мочой.
г) Углекислая магнезия по 2 г в день для связывания в кишечнике щавелевой кислоты.
д) Лимонная кислота для растворения свежеобразованных фосфорных камней: 5% раствор лимонной кислоты (лучше лимоннокислого аммония) вводится в почечную лоханку или мочеточник через мочеточниковый катетер и действует непосредственно на камень. По Штелеру, маленькие фосфаты такого рода повторными вливаниями с промежутками в 10 минут можно растворить полностью. Таким же путем вводится 3% молочная кислота, но она иногда вызывает повреждение почечной ткани.
е) Для растворения фосфатов и карбонатов применяется этилендиамин-тетрауксусная кислота (трилон) также путем непосредственного воздействия на камень.
ж) Терпеновые препараты - роватинекс, энатин).
Значение борьбы с инфекцией мочевой системы в лечении камней в почках и мочеточнике
Борьба с инфекцией мочевой системы имеет огромное значение для исходов лечения и профилактики повторного камнеобразования.
При почечнокаменной болезни не рекомендуется применять сульфаниламидные препараты, которые могут способствовать камнеобразованию.
Кокковая флора мочи, которой свойственно разлагать мочевину и переводить реакцию мочи в щелочную, лучше всего поддается лечению пенициллином (по 200 000-300 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение 4-5 дней). Пенициллин лучше других антибиотиков переводит щелочную реакцию мочи в кислую. Последнее обстоятельство имеет большое значение, так как щелочная реакция мочи способствует росту камней за счет наложения фосфатов и образованию новых конкрементов.
На кишечную палочку мочи хорошо действуют стрептомицин, левомицетин, биомицин, террамицин, циклосерин.
При смешанной флоре лучше всего назначать биомицин, террамицин или циклосерин, обладающие широким спектром действия. Целесообразно руководствоваться лабораторной чувствительностью микрофлоры мочи к антибиотикам, хотя она иногда и не совпадает с чувствительностью клинической.
Все же борьба с инфекцией при почечнокаменной болезни и сейчас представляет значительные трудности из-за нарушенной динамики мочевыведения, обусловленной камнями. Поэтому лечение нередко оказывается неэффективным или дает лишь временный эффект: во время лечения пиурия и септические явления исчезают, но возобновляются с прекращением лечения.
Ввиду этого в большинстве случаев только сочетание химиотерапии с удалением камня (или камней) приводит к ликвидации калькулезного пиелонефрита, который нередко держится упорно и после удаления камня, если операция была запоздалой.
Хирургическое лечение камней в почках и мочеточнике
При любой клинической форме почечнокаменной болезни показания к хирургическому лечению во многом определяются возрастом больного и его общим состоянием. Например, при одиночном неинфицированном камне почечной лоханки, который мало беспокоит больного и по своим размерам отойти не может, в принципе камень следует удалить для сохранения почки, но у очень пожилого человека можно воздержаться от операции, носящей по существу профилактический характер.
Каждый камень почки независимо от его локализации и степени подвижности наносит ущерб почечной субстанции. При асептических малоподвижных камнях, например расположенных в чашечке, процесс разрушения почечной паренхимы протекает медленно. При камнях, затрудняющих отток мочи из почки, постепенно развиваются гидронефроз и атрофия почечной субстанции. Присоединение инфекции ускоряет деструктивный процесс при любом камне почки.
Асептический камень почечной лоханки, не нарушающий динамики мочевыделения, одним своим присутствием в перистальтирующей лоханке нарушает нервную трофику и гемодинамику почки, что ведет к развитию в ней склероза, разрастанию окололоханочного жира, а иногда и к полному жировому замещению почечной паренхимы.
Поэтому даже бессимптомные неинфицированные камни почечной лоханки целесообразно удалять путем пиелотомии для спасения почки. Эта технически несложная операция в настоящее время безопасна и почти не дает летальных случаев.
Если размеры и форма камня позволяют надеяться на самостоятельное его отхождение (при диаметре менее 1 см), с операцией можно некоторое время подождать, чтобы убедиться в тенденции камня к переходу в мочеточник и дальнейшему передвижению. Если камень в течение нескольких месяцев остается в лоханке или на одном и том же месте в мочеточнике, а консервативная терапия, в том числе и инструментальное лечение, безрезультатна, следует удалить камень оперативным путем.
Очень важно удалить камень до присоединения инфекции. Удаление инфицированного камня или камней почки, особенно при явлениях хронического пиелонефрита, часто не дает полноценного эффекта. Пиелонефрит остается, вскоре образуются рецидивные камни и операция оказывается бесполезной. Особенно важно удалить инфицированный камень, вызывающий застой мочи. Сочетание застоя мочи с инфекцией ускоряет гибель почечной субстанции.
Иногда больные с камнем почки, мало беспокоящим их, с инфицированной мочой живут годами, изредка только испытывая легкое недомогание. Это обычно относится к камням, к которым присоединилась колибациллярная инфекция. Но это не правило, а скорее исключение. Если таких больных приходится после долгого выжидания подвергать операции, то вместо удаления камня приходится удалить гнойно- расплавленную почку, выполненную коралловидным или множественными камнями.
С точки зрения показаний к пиелотомии имеет известное значение внутри- и внепочечное расположение лоханки. Понятно, что при внепочечной лоханке операция более проста и менее травматична. На основании пиелографии не всегда можно определить тип лоханки. Иногда по снимку лоханка лежит внутри паренхимы, а на операции оказывается, что паренхима покрывает ее лишь с одной поверхности - передней или задней, а на второй можно свободно произвести типичный разрез лоханки.
Технические трудности, вызываемые внутрипочечным расположением лоханки, можно преодолеть при помощи нижней пиелотомии или отодвиганием края почечной паренхимы, что позволяет избежать ее разреза. Вместе с тем не следует упускать из виду, что камень во внутрипочечной лоханке вызывает более значительные изменения в почечной ткани и показания к удалению его особенно настоятельны.
Камень мочеточника является постоянным препятствием к оттоку мочи, что ведет к расширению вышележащего отрезка мочеточника, лоханки и чашечек и атрофии почечной субстанции. Присоединение инфекции усугубляет и ускоряет процесс разрушения почки. Ввиду этого каждый камень мочеточника подлежит удалению тем или иным путем. Большинство камней мочеточника отходит спонтанно или их удается низвести в мочевой пузырь консервативными методами (водной нагрузкой, механотерапией, медикаментозными средствами или эндовезикальными манипуляциями). Таким образом, есть все основания лечить камни мочеточника в первую очередь консервативным путем (за исключением камней диаметром 2-3 см и более) и только в случае неудачи прибегнуть к оперативному лечению.
Шансы на успех консервативной терапии камней мочеточника определяются несколькими моментами: тонусом и сократительной способностью мочеточника, величиной и формой камня, давностью его последней локализации в мочеточнике. Пока урограмма показывает, что тонус мочеточника и лоханки сохранен, что выше камня нет значительного расширения их, можно продолжать консервативную терапию. Однако и в этом случае выжидание не может быть беспредельным. Камень мочеточника, который в течение 6-12 месяцев остается на одном и том же месте, не проявляя тенденции к продвижению под влиянием водной нагрузки, катетеризации и т. д., подлежит удалению оперативным путем. Мы убедились, что при удалении камня в более поздние сроки на уровне его расположения образуется склероз стенки мочеточника, и на этом суженном, ригидном и плохо перистальтирующем участке часто образуются или застревают рецидивные камни.
Только в исключительных случаях - при пионефрозах, вызванных камнем мочеточника, при инфицированных огромных гидронефрозах с атрофией почечной паренхимы и превращением почки в тонкостенный мешок - создаются показания к удалению вместе с камнем мочеточника, а также и почки.
Размеры коралловидных камней, число их разветвлений в чашечках и особенно форма этих отростков (наличие или отсутствие булавовидных утолщений на их концах), тип почечной лоханки (вне- или внутрипочечный) - все это варьирует в широких пределах и определяет возможность полного удаления коралловидного камня, технические трудности операции и ее успех. Вопрос решается для каждого больного индивидуально. Если речь идет о коралловидном камне, который может быть удален только вместе с почкой, нет основания удалять функционирующий орган по поводу мало беспокоящего камня. К нефротомии приходится прибегнуть только в том случае, если камень вызывает сильные боли, септическое состояние или гипертонию.
При наличии в почечной лоханке двух или трех камней, которые по своим размерам не могут выделиться спонтанно, показания к оперативному лечению остаются теми же, что и при одиночном камне. Если же в лоханке и чашечках располагается много мелких камней, исчисляемых десятками, то, как показывает опыт, они особенно часто рецидивируют, потому что трудно бывает обнаружить их все до одного, так что по существу речь идет не об истинных, а о ложных рецидивах. Удаление множественных мелких камней, расположенных в чашечках, требует иногда нескольких разрезов почечной паренхимы, что наносит ей значительный ущерб. При множественных камнях почек показания к консервативным операциям в значительной степени ограничены. Если имеется один большой конкремент в лоханке, а в чашечках -маленькие камни, причем вход в чашечку расширен, можно сначала удалить камень лоханки, а затем и камни чашечек. При множественных камнях всех чашечек, вызывающих сильные боли, лихорадочное состояние или септические явления, вынуждающие к оперативному вмешательству, лучше удалить почку, чем пытаться удалить камни. При множественных камнях, заполняющих одну чашечку, например верхнюю или нижнюю, обычно при этом растянутую, методом выбора является резекция чашечки вместе с камнями.
Одномоментное удаление камней из обеих почек имеет известные положительные стороны (однократный наркоз, щажение психики больного), но наносимая при этом операционная травма обеим почкам и длительный наркоз непосильны для многих больных, страдающих двусторонними камнями почек. В принципе лучше оперировать каждую почку отдельно с интервалом в 2-3 месяца, и только в некоторых случаях при общем хорошем состоянии больного, особенно если камни легко удалимы (внепочечная лоханка), допустима и одномоментная двусторонняя пиелолитотомия. Если операция производится в два момента, целесообразно оперировать сначала на менее пораженной почке, чтобы к моменту операции на второй, более пораженной, ранее оперированная почка хорошо функционировала. Тогда в случае необходимости оперируемую почку можно будет удалить. При любом сочетании двусторонних камней почек и мочеточников следует держаться этой основной линии -оперировать в первую очередь на той стороне, где удаление камня (или камней) почек либо мочеточника дает возможность восстановить нормальную или удовлетворительную функцию их. Так, например, если в одной почке имеются множественные камни, а в другой -одиночный лоханочный камень, то следует сначала удалить этот камень, а в отношении второй почки в дальнейшем придерживаться тактики, рекомендованной выше в отношении односторонних множественных почечных камней.
Если имеется камень в лоханке одной почки и в чашечке второй, то следует удалить лоханочный камень, так как пиелотомия технически проще и менее травматична, а функциональный эффект ее значительно выше, чем после травмирующих поисков и последующего удаления маленького камня из почечного бокала.
Консервативная тактика показана при множественных камнях обеих почек. Только экстренная ситуация (анурия, уросепсис) может потребовать оперативного вмешательства, если исчерпаны все виды общей и эндовезикальной терапии для устранения грозного симптома. В остальном здесь показан максимальный консерватизм.
То же относится и к двусторонним коралловым камням. Они редко вызывают сильные боли или значительный застой мочи, но часто сопровождаются хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью. Наряду с этим нам приходилось наблюдать больных с огромными коралловыми камнями в обеих почках при нормальном содержании в крови остаточного азота и хорошем общем самочувствии. При таком состоянии больного следует воздержаться от любого вмешательства. Только в угрожающем положении можно решиться на операцию, чтобы целиком или по частям удалить камень из одной или обеих почек. Рецидив весьма вероятен, но угрозу смерти все же операция снимает.
Само собой понятно, что при двусторонних камнях необходимо особенно щадить почечную паренхиму и по возможности обходиться при операциях только разрезом лоханки.
При двусторонних камнях мочеточников следует вначале попытаться удалить камень (или камни) путем катетеризации и других эндовезикальных манипуляций. У больного с камнями в обоих мочеточниках необходимо освободить хотя бы один мочеточник от камня (или камней) по возможности консервативными мероприятиями или в крайнем случае путем операции.
Сочетания камней почек с камнями мочеточников могут дать разнообразные варианты.
Основное правило, из которого следует исходить, заключается в том, что в первую очередь консервативным или оперативным путем должен быть удален камень (или камни) мочеточника.
В единичных случаях, когда камень почки вызывает острую закупорку лоханки с септическими явлениями при наличии мало симптомного или бессимптомного камня мочеточника на другой стороне, приходится для спасения жизни больного оперировать при витальных показаниях на почке.
Положение больного с камнем (либо камнями) единственной почки или ее мочеточника всегда очень серьезно. В любой момент может наступить блокада мочеточника камнем или его осколком и грозная картина анурии. Поэтому при легко удалимом камне единственной почки операция должна быть произведена без промедления. При камне мочеточника единственной почки можно попытаться удалить камень введением в мочеточник катетера и вазелинового масла, но к петлевидному катетеру или другим инструментам для извлечения камней мочеточника лучше не прибегать, так как, повернув или сдвинув камень, можно вызвать закупорку мочеточника и анурию. Вообще при камне мочеточника единственной почки настойчиво добиваться извлечения камня инструментальным путем не следует. Лучше не медлить с удалением камня оперативным путем. Чем раньше в этих случаях будет произведена операция, тем полноценнее восстановится функция почки и мочеточника.
Коралловидные или множественные камни единственной почки часто сопровождаются явлениями почечной недостаточности, высоким уровнем остаточного азота и мочевины в крови и т. д. Оперативное вмешательство часто приходится ограничивать удалением одного или двух блокирующих камней или нефростомией для восстановления оттока мочи. Удаление же кораллового или множественных камней почки наносит сильную травму остаткам почечной паренхимы и усугубляет уремическое состояние, особенно в послеоперационном периоде. Для спасения больного может потребоваться искусственная почка или внутрибрюшинный диализ, поэтому такую операцию лучше предпринять в стационаре, где можно воспользоваться этими аппаратами.
Категории больных почечнокаменной болезнью, которые не подлежат оперативному вмешательству
Существуют категории больных почечнокаменной болезнью, которые не подлежат оперативному вмешательству, например больные с камнем в почечной чашечке. Такой камень, особенно асептический, вследствие крайне ограниченной его подвижности и небольших размеров мало отражается на состоянии больного и почечной паренхимы. Вместе с тем удалить такой камень через почечную лоханку часто не представляется возможным, потому что трудно бывает проникнуть в чашечку через ее узкую шейку. Приходится прибегнуть к нефротомии, что наносит паренхиме существенный ущерб. Кроме того, камни чашечки особенно часто рецидивируют (возможно, из-за того, что остается материнская бляшка на сосочке). Вместе с тем камень чашечки может со временем перейти в лоханку, а затем в мочеточник и выделиться самостоятельно. Поэтому при камне почечной чашечки не следует торопиться с операцией.
У больных, которые часто, иногда по нескольку раз в год, выделяют камни,- так называемых камнеобразователей-оперативное вмешательство нерационально, за исключением случаев, когда один из камней вырастает до размеров, исключающих возможность спонтанного выделения, что заставляет прибегнуть к оперативному вмешательству.
Наконец, больные с коралловидными камнями в одной почке в большинстве случаев сохраняют работоспособность, потому что камни неподвижны и заполняют растянутую лоханку и чашечки, не оставляя места для скопления мочи. В результате этого даже при больших коралловидных камнях функция почки относительно сохраняется. Однако наличие в почке коралловидного камня, в большинстве случаев инфицированного, может быть причиной прогрессирующего нефросклероза и гипертонии, а также рефлекторных дисфункций со стороны других органов (кишечника, сердечно-сосудистой системы).
Метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при камнях в почках
Литотрипсия является наиболее часто используемым хирургическое вмешательством для лечения камней в почках.
В основе метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии используются ударные волны, способные нарушить целостность камней в почках, раздробить их на мелкие кусочки, которые могут легко пройти через мочевые пути. Ударные волны создаются за пределами тела, проходят через кожу и ткани организма, попадая в плотный камень, дробят его до размера песка, который легко выводится с мочой. Обычно литотрипсия назначается, когда размер камней варьируется от 4 см. до 2 см. в диаметре.
В случае камня большего размера рассматривается вопрос о хирургическом лечении или лечении другим методом.
Как проходит процедура литотрипсии?
Существует несколько типов устройств для дистанционной литотрипсии почек и мочеточников.
В одном случае пациент помещается в ванну с водой, а ударные волны передаются через воду. Другие устройства имеют мягкую подушку или мембрану, на которой лежит пациент. Большинство устройств используют либо рентген или ультразвук, чтобы помочь хирургу наиболее точно произвести дробление камня во время процедуры.
Для большинства видов дистанционной литотрипсии , большинство из которых не требует анестезии.
В некоторых случаях может использоваться седативная или местная анестезия.
В случае если камень большой, врач вставляет небольшую трубку, которая называется стент через мочевой пузырь в мочеточник. Стент представляет собой небольшой, короткую трубку из эластичного пластика сеткой, которая держит мочеточника открытым. Это позволяет мелким кусочкам камня проходить без блокировки мочеточника.
Как правило, литотрипсия осуществляется амбулаторно. Восстановительный период обычно короткий, и большинство людей могут вернуться к нормальной деятельности в течение нескольких дней.
Последствия и осложнения, вызванные дистанционной литотрипсией
- После проведения дистанционной литотрипсии, каменные фрагменты обычно выводятся с в мочой в течение нескольких дней, и могут вызывать легкую боль и дискомфорт.
- Может наблюдаться кровь в моче в течение нескольких дней после процедуры.
- Блокировка потока мочи в результате застревания крупных каменных фрагментов в мочевых путях. Эти фрагменты могут быть удалены с помощью уретероскопа или повторной литотрипсии.
- Инфекции мочевыводящих путей.
- Кровотечение вокруг внешней почки.
Чтобы уменьшить вероятность осложнений, врачи обычно рекомендуют пациентам избегать приема аспирина и других препаратов, которые влияют на свертываемость крови в течение нескольких недель до начала лечения.
Противопоказания к дистанционной литотрипсии
- беременность Звуковые волны и рентгеновские лучи могут нанести вред плоду;
- внутренние кровотечения;
- в случаях почечной инфекции и инфекции мочевыводящих путей;
-
при раке почки;
- на почке с патологической структурой или функциями;
- наличие кардиостимулятора или серьезных кардиологических заболеваний;
- метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии не эффективен в случае лечения цистиновых камней. Эти камни не поддаются дроблению.
Прогноз лечения методом дистанционной литотрипсии
9 из 10 пациентов с камнями в почках меньше 10 мм. в почке или в мочеточнике избавляю тся от всех камней или остаются лишь небольшие фрагменты, которые не вызывают никаких симптомов. Дистанционная литотрипсия является безопасной процедурой и может быть использована для детей и лиц с одной рабочей почкой.
Лечение калькулезной анурии
Анурия является грозным, не часто встречающимся осложнением почечнокаменной болезни.
Лечение калькулезной анурии начинают с консервативных мероприятий - теплых ванн, диатермии, поясничной новокаиновой блокады для снятия спазма мочеточников, назначения щелочных минеральных вод -боржоми, ессентуки № 4 или 17 либо соды 5-8 г в сутки для борьбы с ацидозом, ограничения белковой пищи. Применяются внутривенное или подкожное введение жидкости, не более 1,5 л в сутки, капельные клизмы из щелочных растворов.
При экскреторной анурии следует немедленно установить местонахождение камня (или камней) и в первую очередь применить катетеризацию мочеточников, чтобы дать отток моче. В большинстве случаев это достигает цели. Если повторные попытки катетеризации наряду с паранефральной новокаиновой блокадой и тепловыми процедурами (ванны, диатермия) оказываются безрезультатными, показано оперативное вмешательство. При установлении показаний медлить с операцией не следует. Оперировать нужно в первую очередь на той стороне, где закупорка произошла позже. Так как операция производится по поводу угрожающего состояния больного, нужно стремиться в первую очередь к спасению его жизни. Операция должна быть кратковременной и минимально травматичной.
Если удаление камня встречает какие-либо затруднения из-за периуретерита или локализации камня в околопузырном отделе мочеточника, следует ограничиться пиело- или нефростомией с введением дренажа в почку и резервного дренажа в паранефрий.
Если удается ликвидировать анурию в периоде выносливости или в начале периода интоксикации, прогноз в большинстве случаев неплохой. Только при глубоком разрушении или атрофии паренхимы обеих почек лечение малоэффективно. В этих случаях применение искусственной почки или внутрибрюшинного диализа может дать временное улучшение.
При заполнении лоханок кристаллами сульфаниламидов и мелкими камнями анурия может быть ликвидирована катетеризацией почечных лоханок и промыванием их. В случае неудачи показана операция -удаление из почечных лоханок кристаллов сульфаниламидов, которые заполняют их в виде замазкообразной массы. При глубоком повреждении кристаллами эпителия почечных канальцев операция может оказаться безрезультатной.
Курортное лечение
Лечение на питьевых курортах может быть с пользой применено с целью профилактики, а при определенных условиях и для лечения почечнокаменной болезни. Вместе с тем пользование минеральными водами показано далеко не во всех случаях почечнокаменной болезни, и назначение их требует осторожности, индивидуального подхода к дому больному. Неразумное назначение минеральных вод может оказаться не только бесполезным, но и вредным.
Прежде всего следует исходить из того, что минеральными водами нельзя растворить камень, нельзя добиться отхождения камня, диаметр которого значительно превосходит просвет мочеточника. Очень трудно перевести щелочную реакцию мочи в кислую, в то время как очень легко добиться обратного, но известно, что щелочная реакция мочи является с точки зрения камнеобразования неблагоприятным фактором.
Лечебное и профилактическое свойство минеральных вод заключается в их мочегонном действии, механическом вымывании слизи, гноя, инфекции, в изменении рН мочи и, что особенно важно, в благоприятном воздействии курортной обстановки и минеральной воды на центральную нервную систему с точки зрения нормализации ее регулирующего влияния на обменные процессы.
Лечение минеральными водами показано при небольших камнях почек и мочеточников, которые могут отойти самостоятельно. Усиление перистальтики почечной лоханки и мочеточника под влиянием диуретических свойств минеральных вод нередко способствует выделению камней. Спорным является вопрос о целесообразности направления на минеральные курорты больных с инфицированными камнями перед предстоящей операцией удаления камня с целью снизить вирулентность мочевой инфекции. Во всяком случае таким больным следует назначать небольшие количества минеральных вод, не более 1,5-2 стаканов в день.
Чрезвычайно полезно назначение минеральных вод больным, у которых камень удален либо отошел самостоятельно. В этих случаях промывание мочевых путей минеральной водой, удаление инфекции, нормализация реакции мочи могут явиться серьезной профилактической мерой против рецидивного камнеобразования.
Лечение минеральными водами противопоказано при резком нарушении функции почек и хроническом затруднении оттока мочи, при камне единственной почки, при наличии недостаточности кровообращения.
При почечнокаменной болезни рекомендуются курорты Железноводск (Смирновский и Славяновский источники), Трускавец (источник Нафтуся), Саирмэ, Боржоми, Ессентуки (источники № 4, 17 и 20).
Лечение минеральными водами при камнях, которые не могут выделиться самостоятельно, способствует лишь усилению болей и росту камней, поэтому оно противопоказано. Особой осторожности требует назначение вод, ощелачивающих мочу (боржоми, ессентуки № 4 и 17). Чрезмерное ощелачивание мочи ведет к быстрому росту камней за счет наслоения фосфатов и карбонатов или к образованию из тех же солей новых камней.
При щелочной реакции мочи для понижения рН целесообразно назначать нарзан (Кисловодск), воду Смирновского источника (Железноводск) и источника Нафтуся (Трускавец).
Рецидивные камни в почках и мочеточнике
Частота рецидивных камней колеблется от 5 до 25%. Практически следует ожидать рецидивов в 20%. Наиболее часто рецидивируют карбонаты и оксалаты, причем рецидивированию камней способствуют нарушения динамики мочевыведения и наличие мочевой инфекции.
 |
 |