Камни в почках

Клиническая картина, симптомы и течение почечнокаменной болезни

 

Клиническая картина и течение почечнокаменной болезни разнообразны. Иногда болезнь протекает совершенно бессимптомно и случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживается в почке камень, нередко очень больших размеров, ничем себя не проявлявший в течение многих лет. В других случаях острые и тупые боли непрерывно сменяют друг друга, часто повторяются гематурия, септические явления и т. д. Вместе с тем нет ни одного симптома, который можно считать патогномоничным для почечнокаменной болезни.

 

Почечная колика

Наиболее часто почечнокаменная болезнь проявляется острыми приступообразными болями, носящими название почечной колики, или же более или менее постоянной тупой болью в области поясницы либо подреберья с одной или обеих сторон.

Приступ почечной колики возникает обычно внезапно, без предвестников, продолжается несколько часов или дней и также внезапно прекращается. Приступы наступают как днем, так и ночью, при движениях и в покое, но несколько чаще после ходьбы и физических напряжений.

 

Боли в пояснице и подреберье иррадиируют в яичко или половые губы, в головку полового члена, пах, бедро. Они часто сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, учащенным, иногда болезненным мочеиспусканием или ложными позывами к нему.

 

Почечная колика изредка сопровождается повышением температуры и нарастанием лейкоцитоза крови даже при асептическом камне вследствие обратного затекания мочи из лоханки в почку по венам, лимфатическим сосудам и почечным канальцам (пиеловенозный или пиелотубулярный рефлюкс). Повышение температуры и лейкоцитоз крови обычно выражены нерезко и по мере затихания приступа исчезают.

 

Во время почечной колики больные ведут себя беспокойно, меняют положение тела, стараясь найти такое, при котором боли бы утихли. Дыхание учащено, пульс редкий (брадикардия).

 

Характер приступа одинаков при обтурации камнем как верхнего, так и среднего или околопузырного отдела мочеточника. В последнем случае лишь более выражены дизурические расстройства.

 

Наиболее часто почечная колика вызывается ущемлением небольшого камня в мочеточнике, что ведет к закупорке последнего, полному прекращению оттока мочи, острому расширению почечной лоханки и резкому повышению внутрипочечного давления. Все это вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов, которыми стенка лоханки и прилегающая к ней жировая клетчатка чрезвычайно богаты. Почечная колика сопровождается также нарушением гемодинамики в виде венозного полнокровия почки с растяжением фиброзной капсулы и спазматическими сокращениями лоханки и мочеточника, вызванными ущемлением камня и острым стазом мочи.

 

Почечная колика может быть вызвана также острой рефлекторной ишемией почки. В некоторых случаях на операции, предпринятой во время почечной колики, почка оказывалась неувеличенной, малокровной, почечная лоханка - нерастянутой, иногда пустой.

Все же в подавляющем большинстве случаев почечная колика вызывается острым растяжением почечной лоханки.

Клинические наблюдения показывают, что камень мочеточника не вызывает приступов почечной колики при хорошо функционирующем почечном свище.

Почечная колика нередко (примерно в 20% случаев) протекает атипично. Характерные ее симптомы отсутствуют или выражены слабо. Боли носят разлитой характер - распространяются по всему животу. Они иррадиируют не книзу, а в подложечную область, лопатку, плечо, крестец или задний проход. На первый план выступают парез кишечника, метеоризм, задержка стула и газов, резкая болезненность в илеоцекальной области, диспепсические явления (тошнота, рвота) и рефлекторное напряжение стенок живота (гастроинтестинальный тип почечной колики).

 

Такая картина болезни может дать повод к ошибочному диагнозу аппендицита, прободной язвы желудка или кишечной непроходимости.

Атипичные приступы объясняются особенностями иннервации почки. Нервные узлы почки образуют многочисленные ответвления, по которым боли иррадиируют в различных направлениях.

 

Тупые боли в пояснице носят постоянный или временный характер. Они могут периодически обостряться, напоминая почечную колику. Тупые боли наблюдаются при больших малоподвижных, особенно при коралловидных, камнях, а также при гипотонии лоханки и мочеточника.

 

Присутствие эритроцитов в моче

При камнях почек и мочеточников часто наблюдается микро- и макроскопическая гематурия. Макроскопическая гематурия обычно выражена слабо. Профузная, интенсивная гематурия, характерная для опухолей мочевой системы, при почечнокаменной болезни наблюдается в виде редкого исключения.

В большинстве случаев причиной гематурии является повреждение камнем слизистой оболочки почечной лоханки или мочеточника, особенно последнего, так как в мочеточнике капилляры располагаются непосредственно под эпителиальным слоем.

Особенно часто гематурия появляется после ходьбы или физического напряжения, но причиной ее могут быть и застойные явления в почке, поэтому она часто наблюдается после приступов почечной колики. Во время самого приступа эритроциты могут исчезнуть из осадка мочи вследствие закупорки мочеточника камнем.

Гематурия не является специфическим симптомом нефролитиаза, однако при почечнокаменной болезни она встречается настолько часто, что отсутствие гематурии, особенно при повторных анализах мочи, ставит под сомнение вероятность нефролитиаза.

 

Наличие примесей гноя в моче

 

Пиурия. Пребывание камня (или камней) в почке или мочеточнике создает благоприятные условия для присоединения к почечнокаменной болезни инфекции.

Опыт показывает, что каждый камень рано или поздно инфицируется.

 

О присоединении инфекции - чаще всего кишечной палочки, стафилококка или стрептококка - обычно судят по появлению в моче лейкоцитов. В большинстве случаев это правильно, но не следует упускать из виду, что само по себе раздражение слизистой оболочки камнем может обусловить появление асептической пиурии, обычно незначительной, в пределах 20-50 лейкоцитов в поле зрения. В результате присоединения инфекции развивается калькулезный пиелит или пиелонефрит. Пиелонефрит ускоряет процесс разрушения почки, разложение мочи способствует выпадению фосфатов и карбонатов, что ускоряет рост камней, вызывает образование новых конкрементов, повышает возможность рецидивов болезни. В результате нарушения динамики мочевыведения, обусловленной камнем (камнями), инфекция путем пиеловенозного, пиелотубулярного пли пиелоренального рефлюкса проникает в почечную паренхиму и способствует переходу пиелита в пиелонефрит или апостематозный нефрит. Температура при этом повышается до 39-40°, сопровождаясь потрясающим ознобом, сухостью во рту, повышенной жаждой, иктеричностью склер, т. е. явлениями уросепсиса.

 

Если пиурия обусловлена воспалением стенки мочеточника в месте нахождения камня, моча выше камня нормальна, а ниже его содержит лейкоциты.

При двусторонних камнях могут наблюдаться явления хронической почечной недостаточности: сухой язык, жажда, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, гипо- и изостенурия, повышенное содержание в крови остаточного азота, мочевины креасина.

 

Отсутствие мочи в мочевом пузыре

 

Анурия наблюдается при камнях почек и мочеточников в подавляющем большинстве случаев при обтурации камнем мочеточника единственной почки.

Анурия может быть вызвана также закупоркой обоих мочеточников или почечных лоханок камнями либо кристаллами сульфаниламидов. Последние иногда в большом количестве выпадают в осадок мочи и заполняют канальцы почки, лоханку, чашечки и мочеточник. Анурия в этих случаях является не только экскреторной, но и секреторной, так как соли сульфаниламидов, закупоривая мочеотводящие пути, одновременно повреждают и почечный эпителий. Причиной сульфаниламидной анурии чаще всего является ограничение питья при лечении сульфаниламидами или передозировка их.

Редко приходится встречаться с экскреторно-рефлекторной формой анурии, когда ущемленный в мочеточнике камень механически блокирует отток мочи из одноименной почки и в то же время рефлекторно вызывает прекращение секреторной функции второй почки.

 

Анурия является опасным для жизни симптомом. В первые 4-5 дней (так называемый период выносливости) - усиленное выведение азотистых и других шлаков осуществляется желудком, кишечником, печенью, потовыми железами, что несколько облегчает общее состояние больных. В дальнейшем наступает период уремической интоксикации: быстро нарастает накопление в крови азотистых веществ, токсических количеств калия, хлоридов, сульфатов, кислот (уремический ацидоз) и через 10-12 дней после наступления анурии больные погибают при явлениях уремической комы.

Анурия при почечнокаменной болезни в большинстве случаев может быть ликвидирована во время предпринятого оперативного или инструментального вмешательства.