Клиническая картина токсикоза беременных

 

Клиническая картина нефропатии беременных слагается из отечного, гипертонического и мочевого синдромов. Выраженность их может быть различной. Больные жалуются на головную боль, головокружение, одышку, диспепсические расстройства и жажду. При объективном исследовании наблюдается та или иная степень отека. Отек, как правило, распространяется на шею, бедра, живот, поясницу и, реже, на лицо, а иногда на половые органы и молочные железы. Полостные отеки при токсикозе, как правило, не встречаются. Скрытые отеки можно уловить систематическим взвешиванием больных - увеличение веса более чем на 1,5 кг за месяц считается патологическим. Отечные ткани отличаются мягкой консистенцией. При правильном лечении отеки обычно сравнительно быстро исчезают, но могут упорно держаться. Со стороны внутренних органов отмечается небольшое увеличение сердца влево, приглушение тонов, наклонность к брадикардии. В более тяжелых случаях может появляться тахикардия, ритм галопа и признаки острой недостаточности сердца - сердечная астма, кровохарканье и застойное увеличение печени. Повышение артериального давления является ведущим симптомом позднего токсикоза. В легких случаях оно повышается периодически и не превышает 170/90-180/100 мм ртутного столба. В более тяжелых случаях, а чаще при сочетании токсикоза с гипертонической болезнью, оно может достигать 200/120 мм и выше. Стойкое и длительное повышение артериального давления омрачает прогноз и указывает на возможность перехода нефропатии беременных в гипертоническую болезнь или в хронический нефрит. Венозное давление иногда повышается до 120 мм водяного столба, а во время припадка эклампсии может доходить до 400 мм, вероятно, в результате нарушения акта дыхания и асфиксии. Повышение артериального давления может привести к развитию ангиоспастического ретинита, иногда со значительным и стойким понижением зрения в результате атрофии зрительных нервов. Чаще наблюдаются менее выраженные изменения: сужение и извилистость артерий и расширение вен, кровоизлияние на дне глаза, отек и дегенеративные изменения сетчатки. Выраженное поражение глазного дна представляется тяжелым симптомом и является показанием к прерыванию беременности. Следует отметить, что поражение сетчатки при нефропатии беременных встречается весьма часто. Оно отмечается у 74,3% больных. В целях профилактики серьезных осложнений необходимо производить троекратный осмотр беременных окулистом, особенно в последние два месяца беременности.

 

При токсикозах, как известно, поражается печень. Клинически это выявляется болевыми ощущениями в правом подреберье и увеличением печени. Появление болевых ощущений в области печени нередко указывает на возможность развития эклампсии.

Изменения со стороны мочи составляют третий основной синдром нефропатии беременных. Отмечается более или менее выраженная олигурия (мочи до 300-400 мл в сутки), наклонность к гиперстенурии и резкое снижение выделения хлоридов. Кроме того, наблюдается протеинурия, иногда достигающая значительной степени.

 

Различают при беременности протеинурию четырех видов:

 

1) физиологическую, появляющуюся при напряжении; она не превышает 0,5°/00;

2) собственно протеинурию беременных; она появляется в последнюю треть беременности обычно с другими признаками токсикоза, исчезает после родов и обычно не рецидивирует при последующих беременностях;

3) предсуществующую протеинурию; она появляется в начале беременности и является следствием хронического нефрита, неизлеченного острого нефрита или проявлением нефроза. В этих случаях при беременности протеинурия увеличивается, сопровождается отеками и недостаточностью почек, обычно с летальным исходом;

4) рецидивирующую массивную протеинурию (менее 10% всех случаев) с постоянным повышением артериального давления. Ее этиология неизвестна, она трудно поддается лечению и часто заканчивается смертью. Таким образом, протенурия при беременности может быть преходящей, но может представлять собой проявление тяжелого токсикоза. Выраженная протеинурия обычно указывает на тяжесть поражения. Кроме протеинурии, при нефропатии беременных можно обнаружить цилиндрурию и незначительную микрогематурию. Появление отчетливой гематурии обычно указывает на сочетание токсикоза с нефритом.

Выделительная функция почек при нефропатии беременных не нарушена, за исключением редких случаев некроза коркового слоя почек, когда может развиться азотемия до 150-200 мг% с явлениями уремии. В некоторых случаях резкой олигурии могут умеренно повышаться цифры остаточного азота.

При лабораторных исследованиях отмечаются увеличение массы крови за счет гидремии и умеренная гипохромная анемия. В тяжелых случаях, особенно при эклампсии, появляется нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофнлия и моноцитоз. РОЭ значительно ускоряется (до 60 мм в час и более). Биохимические исследования крови обнаруживают гипогликемию с извращенной сахарной кривой после нагрузки галактозой (вследствие поражения печени), гиперхолестеринемию и значительные изменения протеинов крови. Наблюдается выраженная гипопротеинемия за счет снижения альбумина.

Клинические формы  

В редких случаях токсикоз беременных проявляется только в виде более или менее выраженного отека без гипертонии и мочевого синдрома. В некоторых случаях наблюдается резкий отек наружных половых органов, что может сильно затруднить родовой акт, а также скопление жидкости в полости плодного яйца (многоводие).

Отек является первым симптомом токсикоза, за которым могут последовать другие признаки развитой формы токсикоза и даже возникнуть приступы эклампсии.

При развитой форме токсикоза наблюдается протеинурия, обычно сочетающаяся с отеком и гипертонией. Наличие умеренной протеинурии с артериальной гипертонией скорее говорит о гипертонической болезни, тогда как при токсикозе беременных выделение белка в моче, как правило, сочетается с отеком.

Различают две формы токсикоза - медленную и быструю; последняя форма чаще встречается у молодых женщин, характеризуется быстрым нарастанием симптомов и часто осложняется эклампсией. Иногда эклампсия появляется как первый симптом заболевания. Чаще, однако, возникновению припадка предшествует быстрое нарастание отеков, головная боль, мелькание перед глазами, брадикардия и нарастание артериального давления. Протеинурия также нарастает, особенно после припадка эклампсии, и может достигнуть 40°/00 и выше. В благоприятных случаях после родов все симптомы быстро идут на убыль и наступает выздоровление.

Эклампсия может протекать в виде судорожной и коматозной формы; последняя представляет собой наиболее тяжелое осложнение токсикоза и в большинстве случаев заканчивается летально.

Более частой формой является судорожная.

Редко беременность может осложниться двусторонним некрозом коры почек. В подобных случаях у больных развивается полная анурия, быстрое нарастание остаточного азота, и они обычно погибают при явлениях азотемической уремии. Некроз коры чаще встречается у женщин, одновременно страдающих гипертонической болезнью или нефритом.