Симптомы и диагностика тромбоэмболии главных почечных артерий.

В патогенезе клинических симптомов тромбоэмболии главных почечных артерий важное значение имеет не столько факт механической закупорки артерии, сколько остро возникающие рефлекторные нервно-сосудистые явления и развивающаяся почечная ишемия. Клиническая картина в этих случаях складывается из трех основных симптомокомплексов - болевого, гипертонического и мочевого, знание которых позволяет в ряде случаев прижизненно диагностировать заболевание еще до использования специальных рентгенологических и урологических методов исследования.

 

 

Болевой симптомокомплекс является самым ранним и ведущим. Он характеризуется остро возникающей болью в животе или в поясничной области. Обращает на себя внимание факт большей частоты болей в животе, чем в пояснице. Еще чаще наблюдаются одновременные боли в животе и в поясничной области. В большинстве случаев отсутствует распространение болей в пах, половые органы, нижние конечности. Заслуживает внимания возможность локализации болей на стороне, противоположной тромбозу, что известно и при почечной колике как так называемый почечно-почечный рефлекс. По своей интенсивности боли бывают сравнительно терпимыми, ноющими, однако большей частью носят резко выраженный характер, фиксируя на себе все внимание больного. Пальпация соответствующей половины живота или поясницы, поворот в постели или резкое движение вызывают усиление болей. Живот при ощупывании мягкий, лишь иногда отмечается нерезкое защитное напряжение брюшной мускулатуры. Изредка, чаще у больных с пороками сердца, протекающими с застойными явлениями со стороны органов брюшной полости, боли сопровождаются различными диспепсическими расстройствами: тошнотой, рвотой, поносом. Иногда во время болевого приступа развивается шоковое состояние. Вслед за появлением болей часто отмечается о лигурия, при полном двустороннем тромбозе - анурия.

 

 

Длительность острого болевого периода измеряется промежутком времени от нескольких часов до 1-2 суток. По окончании его долгое время еще сохраняется положительный симптом Пастернацкого. Кроме того, обнаруживается зона кожной гиперестезии, максимум которой сзади лежит несколько внутри от верхушки XII ребра, а на животе соответствует участку, расположенному на 3-4 см книзу и кнаружи от пупка.

 

 

Вторым важным симптомокомплексом в клинике тромбоза главных почечных артерий является гипертонический. Последний включает наряду с повышением артериального давления также и остро возникающие явления сердечной недостаточности, вплоть до приступов сердечной астмы. Следует подчеркнуть, что речь идет не о кратковременном повышении артериального давления лишь во время острого периода тромбоза, а обычно о стойкой и прогрессирующей гипертонии. Лишь в редких случаях (старческий возраст, резкое истощение, одновременное развитие тромбоза брыжеечных сосудов и инфаркта кишечника) гипертонический симптомокомплекс может отсутствовать.

 

 

Если у больных пороками сердца, атеросклерозом, тромбангиитами, травматическими повреждениями почечной области появление при тромбоэмболии почечной артерии гипертонического симптомокомплекса довольно отчетливо, учитывая нормальный до того уровень артериального давления, то у больных гипертонической болезнью он развивается на фоне предшествовавшего повышенного артериального давления, а потому распознавание здесь более сложно. Однако в этих случаях нужно иметь в виду, что в сложную цепь патогенеза гипертонической болезни с ее первичными нейрогенными механизмами дополнительно стойко включается прессорный почечный фактор. Это находит отражение в дальнейшем еще большем повышении артериального давления, часто сохраняющегося значительно повышенным вплоть до гибели больного.

 

 

Третий симптомокомплекс - мочевой - основывается на результатах исследования мочи. С развитием тромбоэмболии главных почечных артерий появляется выраженная протеинурия, нередко достигающая высоких цифр: свыше 3°/00, а в некоторых случаях до 16 и даже 66°/00. Появление протеинурии, с одной стороны, обусловлено нарушением почечного фильтра за счет изменившегося внутрипочечного кровообращения (протеинурия кровяного происхождения), а с другой - гибелью почечной ткани (протеинурия почечного происхождения). В пользу последней свидетельствует обнаружение в моче клеток почечного эпителия, а также, по-видимому, отмечаемое ниже расхождение между степенью протеинурии и гематурии.

 

 

В отличие от протеинурии гематурия выражена значительно слабее. В большинстве случаев отмечается лишь микрогематурия, а иногда и полное отсутствие ее. При этом следует учитывать, что при односторонней полной закупорке главной почечной артерии и плохо развитых коллатералях в мочевой пузырь почти вся моча поступает только из здоровой почки. Поэтому здесь гематурии может и не быть. В тех же случаях, когда имеется лишь частичная облитерация главной почечной артерии, уцелевшая от поражения ткань почки продолжает выделять мочу с примесью либо эритроцитов, либо продуктов их распада из участков инфаркта органа.

 

 

Вот почему при частичных инфарктах почки (например, эмболических, связанных с закупоркой лишь какой-либо внутрипочечной артерии у больных пороками сердца) гематурия встречается значительно чаще и в большей степени, чем при тотальных инфарктах, связанных с тромбозом главной почечной артерии.

 

 

Заслуживает особого внимания симптом розовато-кровянистой окраски мочи при полном отсутствии в мочевом осадке эритроцитов. Это зависит от содержания в моче кровяного пигмента - продукта распавшихся эритроцитов, что легко может быть подтверждено проведением реакции на скрытую кровь. Итак, наблюдающееся при тромбоэмболии главных почечных артерий отчетливое расхождение между степенью протеинурии, с одной стороны, и гематурии - с другой, приобретает некоторое диагностическое значение. Из прочих, менее постоянных, мочевых симптомов можно указать на периодическое обнаружение в осадке мочи большого количества лейкоцитов, цилиндров и клеток почечного эпителия.

 

 

Отчетливые изменения при тромбоэмболии главных почечных артерий наблюдаются и со стороны показателей крови. Наряду с другими симптомами они могут оказать определенную помощь в диагностике, особенно в тех случаях, когда исследование проводится неоднократно и вскоре после появления болевого симптомокомплекса. Эти изменения в виде раннего появления нейтрофильного лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига влево с последующим ускорением РОЭ аналогичны тем, которые наблюдаются при тромбозе коронарных артерий. Тромбоз главных почечных артерий, особенно в начальной стадии своего развития, нередко сопровождается повышением содержания протромбина в крови. Значительно выраженная гиперпротромбинемия чаще наблюдается у больных с множественной локализацией тромбозов, когда наряду с главными почечными артериями имеются внутрисердечное тромбообразование, тромбоэмболия в системе легочной артерии и т. п.

 

 

Тромбоэмболия почечной артерии в остром периоде нередко сопровождается подъемом температуры в пределах 37-38°. В дальнейшем у больных может установиться субнормальная температура и наблюдаться отсутствие температурной реакции в случаях присоединения каких-либо лихорадочных заболеваний, например пневмонии.

 

 

Симптомы почечной недостаточности обычно бывают более выраженными в случаях развития тромбоэмболии у больных гипертонической болезнью, менее выражены они у больных атеросклерозом или пороком сердца.

 

 

Специальные урологические и рентгенологические исследования, несомненно, необходимы, когда встает вопрос об оперативном лечении, тем более что при них не только уточняется сторона поражения (учитывая возможность почечно-почечного рефлекса), но и выясняется функция противоположной почки.

 

 

В результате поражения значительной части почечной ткани при закупорке почечной артерии хромоцистоскопия указывает на нарушение красочновыделительной способности соответствующей почки, а рентгенологически обнаруживается уменьшение контуров ишемической почки.

 

 

Аналогично стенозирующему атеросклерозу главных почечных артерий более частое прижизненное диагностирование тромбоэмболии в них в значительной степени связано с внедрением в клиническую практику и широким использованием ангиографического метода исследования.