Туберкулез почек

Лечение туберкулеза почки

Открытие антибиотиков и их роль в лечении туберкулеза почки

Открытие химиотерапевтических препаратов и антибиотиков, способных действовать на микобактерии в человеческом организме, создало новую эпоху в лечении туберкулеза мочевой системы.

В 1946 г. были впервые опубликованы положительные результаты лечения туберкулеза мочеполовой системы стрептомицином.

В1947 г. было впервые сообщено о применении при туберкулезе почек парааминосалициловой кислоты (ПАСК). Тиосемикарбазоны были испытаны впервые при туберкулезе мочеполовой системы Босхамером (Boshamer) в 1950 г. (препарат контебек, тибон). Противотуберкулезное действие препаратов изоникотиновой кислоты было обнаружено Гринбергером (Greenberger) в 1952 г. (изониазид, фтивазид, тубазид, ларусан, салюзид).

В 1955 г. Харнедом, Хиди и Кроппом (Harned, Hidi, Kropp) был выделен циклосерин.

Все эти важнейшие открытия совершили переворот в лечении туберкулеза вообще и туберкулеза почек в частности.

 

Если ранее считалось общепризнанным, что туберкулез почек может быть излечен только нефрэктомией, то в настоящее время это вмешательство производится гораздо реже.

 

Благодаря применению современных противотуберкулезных препаратов отпала необходимость в иссечении околопочечной клетчатки, в которой возможны туберкулезные изменения, а также в полном иссечении мочеточника.

Показания к удалению пораженной туберкулезом почки в настоящее время ограничены туберкулезным пионефрозом, поликавернозной почкой, большими очагами творожистого некроза и облитерацией мочеточника. При двустороннем туберкулезном процессе нефрэктомия показана только при глубоком разрушении одной почки и ограниченном поражении второй. В остальных случаях применяются либо органосохраняющие операции - частичное иссечение (резекция) почки, кавернотомия, либо только медикаментозное лечение.

 

Консервативная хирургия и химиотерапия

Консервативная хирургия туберкулеза тоже с успехом может быть применена при туберкулезе почек. Основным оперативным вмешательством стала резекция почки.

Любая операция по поводу туберкулеза почки требует предварительной химиотерапевтической подготовки.

 

Химиотерапия должна продолжаться 4 месяца до резекции почки и 8 месяцев после нее. Необходимо готовить больных к резекции почки дольше, чем к нефрэктомии, чтобы мелкие очаги туберкулеза, которые, возможно, имеются в остающейся части почки, зажили.

 

В результате этого у ряда больных можно вместо удаления почки произвести резекцию ее, у других - осуществить резекцию почки в благоприятных иммунобиологических условиях или заменить ее более щадящей кавернотомией, у третьих - ограничиться продолжением химиотерапии.

Подготовку к операции следует проводить индивидуально для каждого больного. Если процесс в почке старый и компенсированный, то для подготовки достаточно 1 -2 недель, если же процесс свежий или в стадии обострения, курс лечения продолжают вплоть до стойкого стихания острых явлений.

 

После операции химиотерапию продолжают все время пребывания больного в стационаре, а после выписки - в течение срока, который зависит от состояния оперированного, до стойкой нормализации мочи и повторных отрицательных результатов.

 

Медикаментозное лечение

Имеется большое число наблюдений по медикаментозному лечению туберкулеза почек.

Однако, несмотря на положительные результаты химиотерапии, говорить об окончательном излечении больных было бы преждевременно.

При таком заболевании, как туберкулез, окончательное излечение туберкулеза почки в анатомическом и особенно в бактериологическом смысле носит условный характер. Можно говорить лишь об относительно стойком клиническом выздоровлении.

Установлено, что туберкулезные микобактерии, подвергшись действию стрептомицина различных концентраций, распадаются и, в конце концов, от них остаются небольшие глыбки или только капсулы, однако отдельные экземпляры туберкулезных микобактерий остаются почти неповрежденными и напоминают микобактерии контрольных препаратов.

 

Чем обширнее деструктивный процесс в почке, тем меньше шансов на излечение, но абсолютного параллелизма здесь не существует. Иногда при почечных кавернах средней величины лечение бывает весьма эффективным, а при малом очаге деструкции в моче продолжают упорно обнаруживаться туберкулезные палочки и лейкоциты. Плохо поддаются лечению очаги творожистого некроза в почке и случаи с одновременным поражением мочевой и половой системы.

 

Существуют различные методы химиотерапии почечного туберкулеза в отношении как продолжительности лечения, так и выбора лекарственных препаратов, их сочетания или чередования.

 

Наиболее рациональным является сочетание стрептомицина с ПАСК и фтивазидом. Последний может заменяться другими производными изоникотиновой кислоты - салюзидом, метазидом. Во избежание привыкания к фтивазиду и его аналогам рекомендуется заменять их периодически тибоном или витамином D2.

 

Стрептомицин применяется по 0,5 г ежедневно или по 1 г через день. Фтивазид, тубазид, салюзид или метазид целесообразно назначать по 0,2 -0,5 г Зраза в день, тибон - по 0,02-0,03 г 3 раза в день, витамин D2 - от 20 000 до 25 000 единиц также 3 раза в день. ПАСК назначают в восходящих дозировках, начиная с 2 г в сутки и постепенно повышая суточную дозу до 10 г. При кавернозных формах туберкулеза предпочтительнее назначать фтивазид или салюзид. Гидразиды изоникотиновой кислоты лучше, чем стрептомицин, стимулируют процессы гранулирования, однако стрептомицин быстрее ведет к рассасыванию или уплотнению туберкулезных очагов. При смешанной флоре мочи правильнее назначать стрептомицин, обладающий широким антибактериальным спектром действия, чем фтивазид или салюзид, которые вообще неактивны в отношении микрофлоры, кроме микобактерий туберкулеза. При лечении больных с одновременными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы следует помнить о том, что стрептомицин может плохо переноситься больными с коронароспазмами и хорошо действует при гипотонии. Фтивазид, наоборот, несколько снижает артериальное давление.

 

 

При заболеваниях печени, а также при эпилепсии не следует пользоваться фтивазидом, так как он оказывает некоторое токсическое действие на печень и может вызывать судороги.

При появлении клинических признаков устойчивости туберкулезных микобактерий необходимо заменить применяемые препараты новой комбинацией их.

 

У больных, которые не переносят стрептомицина и фтивазида, целесообразно заменить эти препараты циклосерином. Циклосерин не оказывает никакого влияния на микобактерий туберкулеза в эксперименте на животных, но в клинике туберкулостатические свойства его выражены четко. Этот препарат дает выраженный лечебный эффект при туберкулезе почек, особенно при недостаточном действии стрептомицина и фтивазида. Циклосерин иногда вызывает нежелательные побочные явления со стороны центральной нервной системы в виде сонливости и заторможенности или, наоборот, возбуждения и бессонницы, вплоть до психотических реакций и эпилептиформных припадков. Однако эти осложнения наблюдаются редко и протекают легко.

Циклосерин назначается по 0,25 г 2-4 раза в день, лучше в сочетании с барбитуратами.

 

Химиотерапия должна быть продолжительной - в пределах 2 -3 лет. Во время лечения и по его окончании необходимо применение посевов и прививок мочи, пиелографии.

 

Консервативное лечение без операции показано:

а) больным туберкулезом почки без проявлений деструкции (по пиелограмме);

б) больным с малыми и средней величины кавернами.

 

Лечение антибиотиками с успехом применяется при двустороннем туберкулезе почек, когда нефрэктомия или резекция почки невозможна. У некоторых тяжелобольных общее состояние значительно улучшается, количество лейкоцитов и туберкулезных микобактерий в моче уменьшается или они исчезают совсем, повышенное содержание остаточного азота крови приходит к норме.

 

Противотуберкулезные лекарственные вещества, благоприятно действуя на специфический процесс в мочевом пузыре, вызывают затихание дизурии и заживление язв.

 

При туберкулезе мочевого пузыря нами с успехом применяется адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ) по 10 единиц 4 раза в день в течение 3-4 недель под контролем артериального давления. Дизурия, как правило, затихает.

Санаторно-курортное лечение туберкулеза почки

Пребывание в противотуберкулезном санатории или на противотуберкулезном курорте (Южный берег Крыма) является важным вспомогательным фактором в общей системе лечения почечного туберкулеза. Еще более важное значение имеют полноценное питание, хорошие жилищные условия, облегченные условия работы. Такого рода комплексное лечение доступно в нашей стране всем больным туберкулезом почек и является залогом успешной борьбы с ним.