Туберкулез почек

Патологическая анатомия туберкулеза почек

Острая милиарная форма почечного туберкулеза представляет собой местное проявление гематогенной генерализации туберкулезного процесса. В корковом слое обеих почек образуются множественные серого цвета бугорки. Поверхность почки становится при этом темно-красной и как бы усыпана манной крупой.

При гистологическом исследовании среди извитых канальцев, клубочков, в стенках кровеносных сосудов, а иногда и в просвете их удается видеть типичные лимфоидные или эпителиоидные клеточные бугорки с характерными гигантскими клетками, а иногда и с мелкими участками некроза в центре бугорка.

 

Хронический туберкулез почки проявляется в виде казеозно-кавернозной, бугорковой и фиброзно-индуративной форм.

 

Ранняя стадия хронического туберкулеза

В ранней стадии хронического туберкулеза бугорки располагаются преимущественно в корковом слое. Ввиду относительной резистентности коры к туберкулезной инфекции они часто подвергаются рубцеванию. Бугорки же в мозговом слое, расположенные преимущественно в области почечного сосочка, синуса или свода чашечки, сливаются и подвергаются казеозному распаду. Почечная ткань размягчается, и казеозный процесс распространяется по направлению к корковому слою. Образуются отдельные отграниченные каверны с неровными, изъеденными краями, выполненные желтоватого вида творожистыми массами.

 

Процесс может также распространяться по слизистой оболочке и поразить шейки чашечек, вызвать их изъязвление, рубцевание, сужение и облитерацию. Очаги на сосочках могут быть одиночными или независимо друг от друга поразить несколько чашечек.

 

Распространение туберкулезной инфекции

Постепенно туберкулезный процесс от края каверны распространяется на другие участки почечной паренхимы, где также возникает деструкция. Распространение туберкулезной инфекции происходит по протяжению, а также ретроградно по кровеносным и лимфатическим сосудам и по мочевым канальцам. Вновь образующиеся очаги творожистого некроза подвергаются расплавлению, образуются новые каверны. Пока первичный мелкий очаг распада в мозговом слое не сообщается с чашечкой или лоханкой, он может существовать длительные сроки, ничем клинически не проявляясь. В большинстве случаев содержимое каверны тонким свищевым ходом прорывается в мочеотводящие пути. Из такого очага микобактерии туберкулеза, гной попадают в почечную лоханку, мочеточник, мочевой пузырь.

Таким образом, при пониженной реактивности организма в почке образуется целая серия изолированных или слившихся каверн, занимающих подчас большую часть почечной паренхимы (см. рис. ).

 

Рис. Туберкулез почки и мочеточника

Прогрессирующая туберкулезная деструкция может повести к полному разрушению почки, к туберкулезному пионефрозу. Увеличенная в размерах почка представляет собой тонкостенный мешок, наполненный густым гноем, творожистыми массами или состоящий из отдельных полостей, разделенных перемычками склерозированной почечной ткани, выбухающих на поверхность почки в виде бугристых флюктуирующих участков.

Такая картина характерна для преимущественно экссудативно протекающего туберкулеза почки. При преимущественно продуктивной реакции организма в области сосочка и сводов чашечек возникает один, реже больше, туберкулезный творожистый узелок величиной 0,5-1 см в диаметре - так называемый очаговый туберкулез почки. Этот изолированный узел отграничивается от окружающей паренхимы демаркационной линией со специфической и неспецифической грануляционной тканью, которая постепенно созревает и превращается в фиброзную оболочку, инкапсулируя описанный выше творожистый очаг. В некоторых случаях такой очаг подвергается петрификации.

 

В редких случаях, когда экссудативная реакция сменяется продуктивной, творожистые очаги в почке, лоханке и мочеточнике постепенно отграничиваются от сохранившейся ткани фиброзной капсулой и подвергаются петрификации. В других случаях вследствие стеноза шейки одной или нескольких чашечек выключается полностью часть почки, будучи отграничена от остальной паренхимы плотной соединительнотканной капсулой, так называемый выключенный туберкулез почки.

Изъязвление и последующее рубцевание мочеточника ведут к облитерации его просвета, сообщение между почкой и мочеотводящими путями полностью прекращается. Казеозный распад в выключенной почке продолжается, содержимое каверн может подвергнуться обызвествлению, так называемая замазкообразная, или омелотворенная, почка.

 

Изменения в почках при хронически протекающем туберкулезе

Гистологическое исследование при хронически протекающем туберкулезе может выявить изменения различного характера.

В тех случаях, когда процесс носит преимущественно деструктивный характер, отмечаются очаги творожистого некроза. По периферии некротизированной ткани отмечается ясно выраженная картина специфического воспалительного процесса. Видны скопления элементов молодой грануляционной ткани, состоящей из эпителиоидных и лимфоидных элементов с примесью типичных ланггансовских клеток и участками творожистого некроза.

В других полях зрения среди канальцев видны хорошо сформированные эпителио-идноклеточные бугорки с гигантскими клетками.

 

Можно наблюдать также ряд участков, где воспалительный инфильтрат не характерен для туберкулезной грануляционной ткани. Такие очаги напоминают картину так называемого хронического межуточного нефрита, когда между отдельными сохранившимися канальцами инфильтрат содержит значительное количество лимфоидных и гистиоцитарных элементов, а некоторые очаги сплошь состоят из скопления распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, образуя картину микроабсцессов.

 

Таким образом, в одном и том же препарате часто удается наблюдать разные стадии туберкулезного процесса. В то время как в одних полях зрения имеются обширные очаги творожистого некроза и скопление экссудата, в других можно видеть гистологическую картину, характерную для преимущественно продуктивного воспаления с наличием групп фиброзных бугорков.

 

Иногда корковый и мозговой слои почки бывают равномерно или гиоздно усеяны туберкулезными бугорками, прилегающими друг к другу без признаков изъязвления и творожистого распада. Ни язвы, ни каверны не образуются. В центре некоторых бугорков можно обнаружить казеоз, но сплошного расплавления многих бугорков не наблюдается. Такого рода бугорковая форма туберкулеза обнаруживается иногда на значительных участках почки, в редких случаях вся почка бывает пронизана бугорками.

 

Туберкулезные микобактерии вызывают в почечной ткани не только специфические изменения в виде бугорков, казеоза, язв, каверн. Вблизи и даже вдали от туберкулезных очагов можно обнаружить участки неспецифических изменений в виде склероза сосудов, воспаления, гиалиноза, рубцового заращения и запустевания клубочков, зернистого и жирового перерождения эпителия канальцев, лимфоидной и мелкоклеточной инфильтрации межуточной ткани и разрастания соединительной ткани, что ведет к атрофии и рубцовому замещению паренхимы как непосредственно, так и путем сдавления артериальных стволов и нарушения питания.

 

Соотношение специфических и неспецифических изменений в почке различно: встречаются случаи, когда явления хронического нефроцирроза настолько доминируют в анатомической картине, что туберкулезных элементов не удается обнаружить ни макро-, ни микроскопически (индуративная форма почечного туберкулеза).

 

Разрастание соединительной ткани и очаги сморщивания заставляют подозревать, что в этих случаях имело место воздействие и неспецифического воспаления.

 

Действительно, в единичных случаях хронического туберкулеза почки к туберкулезному процессу может присоединиться хронический пиелонефрит.

 

Почечная лоханка и чашечка вовлекаются в туберкулезный процесс вторично-нисходящим путем. На слизистой оболочке их образуются мелкие бугорки, окруженные зоной гиперемии. Наряду с бугорками наблюдаются разрастание грануляционной ткани и изъязвления на месте казеозно перерожденных бугорков. В патологический процесс вовлекаются подслизистый и мышечный слои лоханки, что сопровождается инфильтрацией ее стенки. Лоханка становится утолщенной, отечной, грубоскладчатой.

 

В некоторых случаях под влиянием туберкулезного токсина, еще до появления специфических туберкулезных изменений, возникает атония и расширение чашечек лоханки и мочеточника.

 

Специфические изменения в мочеточнике аналогичны таковым в лоханке. Мочеточник расширяется, стенка его утолщается, инфильтрируется. Кроме бугорков, изъязвлений, разрастания грануляционной ткани, могут возникнуть сужения просвета мочеточника за счет развившейся инфильтрации, грануляций или рубцовой ткани. Туберкулезные поражения возникают не только в стенке мочеточника, но ив окружающей клетчатке.

Последняя склерозируется, превращая мочеточник в плотный укороченный тяж, спаянный с окружающими тканями.

Туберкулез мочевого пузыря обычно присоединяется к туберкулезу почки, очень редко к туберкулезу простаты и семенных пузырьков, но никогда не бывает первичным в мочеполовой системе. Первые очаги туберкулеза развиваются обычно в области мочеточникового устья и редко в области дна или стенки пузыря.

 

Милиарные бугорки на слизистой оболочке пузыря, окруженные ободком гиперемии, некротизируются и, сливаясь, образуют язвы, обычно удлиненной формы, неправильных очертаний с желтоватым дном и высыпанием бугорков по периферии. Края язвы гиперемированы и отечны.

Язвы пузыря, вначале единичные, мелкие и поверхностные, в дальнейшем становятся множественными, более крупными и более глубокими, проникающими в мышечный слой. Сливаясь, они в далеко зашедших случаях поражают значительные участки пузырной стенки и, подвергаясь частично рубцеванию, вызывают сморщивание и ригидность ее. Емкость пузыря снижается иногда до 20-30 см3. Рубцовые изменения в области устья мочеточника в одних случаях ведут к кратерообразному зиянию устья, в других, к стриктурам или облитерации его.

В редких случаях туберкулезные язвы пузыря прорываются в полость таза, брюшины, в прямую кишку или влагалище.

По соседству с устьями мочеточников или в области дна встречаются разрастания туберкулезных грануляций, достигающие иногда значительных размеров и по внешнему виду сходные с папилломой.