Яды и отравления

Первая помощь при отравлениях

 

В ряде случаев бывает трудно быстро выяснить, каким ядом вызвано острое отравление, поэтому чрезвычайное значение имеет выполнение общих мероприятий (неспецифического характера), которые могут быть выполнены немедленно и оказываются весьма эффективными даже в случаях отравления нераспознанным ядом.

 

Оказание первой помощи при острых отравлениях должно преследовать цели:

- удаление из организма ядовитого вещества;
- обезвреживание его при помощи противоядий неспецифического действия;
- устранение возникших нарушений.

 

При большой эффективности рассматриваемые общие мероприятия все же менее ценны, чем в случаях, когда они могут сочетаться с мероприятиями специализированного содержания, т. е. с применением противоядий, обезвреживающих именно тот яд, который вызвал отравление.

 

При поступлении яда через рот имеет значение проведение следующих общих мероприятий.

Промывание желудка

Эта манипуляция должна выполняться во всех случаях поступления яда через рот, даже по истечении 1-2 часов после приема яда и независимо от того, применялись ли иные, указанные ниже мероприятия. Хотя в течение ряда десятилетий считалось, что при отравлении крепкими кислотами и щелочами промывание желудка противопоказано, опыт доказал эффективность промывания желудка и в этих случаях.

 

Промывание производится теплой водой после введения в желудок резинового зонда. На каждое промывание у взрослого человека расходуется 3-4 стакана воды и смена жидкости повторяется до 10-20 раз. К воде, используемой для промывания, желательно прибавить активированный уголь. По окончании процедуры рекомендуется влить в желудок раствор солевого слабительного (сернокислого магния или натрия) со взвесью активированного угля. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то перед началом промывания его нужно положить на кушетку вниз животом так, чтобы голова (ее должен поддерживать помощник) свисала над краем кушетки (над тазом, в который стекает промывная вода).

 

Вызывание рвоты

Более быстрый и надежный эффект возникает при подкожной инъекции апоморфина, возбуждающего рвотный центр. Менее целесообразно назначение средств, вызывающих рвоту по рефлексу со слизистой желудка (наличие в желудке пищевых масс может препятствовать раздражению слизистой оболочки). Такими средствами являются сернокислая медь или сернокислый цинк. Из домашних средств рекомендуется прием поваренной соли или порошка горчицы. Рвота может быть вызвана также щекотанием зева кисточкой, птичьим перышком и т. п., особенно при надавливании на спинку языка.

 

Применяется также массаж области желудка (эпигастрия) с надавливанием на него при согнутом положении тела пострадавшего. Наступление рвоты можно ускорить обильным питьем теплой воды (прием большого количества теплой воды сам по себе может вызвать рвоту). Теплую воду дают пить и при самостоятельно наступившей рвоте для облегчения последней и для повышения ее эффективности. У лиц, находящихся в полусознательном или бессознательном состоянии, рвоту вызывать не следует, а при самостоятельном ее наступлении необходимо во избежание аспирации рвотных масс положить голову пострадавшего на бок, опустив ее несколько вниз (или поддерживать ее в опущенном положении при сидячем положении пострадавшего).

Назначение адсорбирующих средств

Наиболее эффективно назначение активированного угля, водную кашицу которого следует проглотить, запивая водой. Активированный уголь хорошо адсорбирует различные алкалоиды, глюкозиды, микробные токсины и иные органические (в меньшей степени неорганические) яды. Менее эффективны в качестве адсорбентов по сравнению с активированным углем белая глина и жженая магнезия. Последняя, однако, имеет самостоятельное значение в качестве средства, нейтрализующего кислоты (причем в отличие от двууглекислого натрия - без образования газообразной углекислоты), и в качестве слабительного. После введения адсорбирующих средств необходимо назначение слабительных, удаляющих из кишечника адсорбенты вместе с поглощенным ядом.

 

Назначение танина

Целесообразно назначение танина, образующего трудно растворимые соединения с большинством алкалоидов, а также с некоторыми неорганическими ядами. Сочетание активированного угля со жженой магнезией и танином в течение нескольких десятилетий используется в качестве «универсального противоядия»: более закономерно это сочетание называть «противоядной смесью для внутреннего употребления» (в списке средств, помещенном в конце данной главы, такая смесь значится под названием «Тум»: танин + уголь + магнезия).

 

Назначение обволакивающих средств

Взбитый яичный белок, белковая вода (1-3 яичных белка на 1 л воды), молоко, молочная сыворотка, растительные слизи, кисель, желе, растительные масла и т. п. защищают в известной степени слизистую желудка от раздражающих и прижигающих веществ, частично адсорбируют некоторые из них; белоксодержащие обволакивающие образуют с солями тяжелых металлов нерастворимые альбуминаты.

Обволакивающие вещества, содержащие жиры (молоко, масло и др.) противопоказаны при подозрении на отравления фосфором, анилином и другими веществами, хорошо растворяющимися в жирах, так как могут способствовать их всасыванию. Назначение белоксодержащих обволакивающих вместе с танином нерационально, так как последний свертывает белок.

 

Опорожнение кишечника

Наиболее быстрый и верный эффект достигается приемом раствора слабительных солей (сернокислого магния или сернокислого натрия). Наряду с этим рекомендуются высокие клизмы.

 

Увеличение диуреза

Показано обильное питье щелочных минеральных вод, согревание почечной области припарками или грелками, назначение диуретина. Увеличение диуреза ведет основным образом к повышению выделения воды, но мало сказывается на выделении яда. Последний быстро выбрасывается из крови в ткани и введение больших количеств жидкостей даже совместно с мочегонными мало снижает концентрацию яда в крови. Более эффективны в отношении удаления циркулирующего в крови яда другие мероприятия, которые могут быть выполнены в достаточно оборудованном стационаре.

 

Замещение (при необходимости повторное) крови пострадавшего кровью донора

Эффективность этого мероприятия нередко побуждает переоценивать его значение для освобождения организма от яда. Необходимо указать на то, что, например, кислородные ингаляции гораздо легче выполнимы и быстрее ведут к цели при отравлении окисью углерода, чем обменное переливание крови. То же относится и к внутривенному введению противоядий, например метгемоглобинообразователей при отравлении цианидами и т. п. Несомненно, каждый врач выполняет то мероприятие, которое ему доступно, однако больничное отделение (в особенности отделение для отравленных) должно быть обеспечено настолько, чтобы пострадавшему оказывалась та помощь, которая в данном случае наиболее показана.

 

Гемодиализ («искусственная почка»)

При гемодиализе кровь больного циркулирует через систему диализационных трубок, погруженную в физиологический раствор температуры 37-38°.Так как раствор этот непрерывно сменяется, кровь освобождается от находящихся в ней даже в малых концентрациях чуждых ей веществ неколлоидальной природы (последние не проходят через стенку диализационных трубок). В качестве антикоагулянтов предпочтительно использовать гепарин или другие вещества сходного действия (не цитрат натрия, осаждающий кальций). При перитонеальном диализе с помощью троакара вводят в полость брюшины физиологический раствор, который через некоторое время удаляют, чтобы вновь повторить ту же процедуру. При непрерывном перитонеальном диализе с помощью троакара в брюшной стенке делают два отверстия, в которые помещают резиновые катетеры для введения и выведения перфузионной жидкости.

При гастроинтестинальном диализе производится длительная ирригация желудка или кишечника, стенка которых используется как «диализационная мембрана». Эффективность этих мероприятий достаточна лишь в том случае, если «диализ» производится длительно, когда даже при незначительных концентрациях яда в крови удается вывести достаточно большие его количества (по мере освобождения крови от яда последний поступает в нее из тканей).

Необходимо рассмотреть также мероприятия, имеющие целью предупреждение или устранение нарушений, наиболее часто возникающих при тяжелых отравлениях.

 

Мероприятия по устранению болевого синдрома

Отравления прижигающими и раздражающими ядами сопровождаются более или менее жестокими болями, могущими вызывать типовые нарушения, обозначаемые нередко термином «стресс» или «напряжение», и вести к шоку или коллапсу. Поэтому одним из первых мероприятий, выполняемых при таких отравлениях, является инъекция болеутоляющих средств. Такая инъекция должна производиться одновременно с промыванием желудка, так как она облегчает выполнение этой процедуры, а иногда, особенно если отравившийся (нередко самоубийца) противится ее выполнению, даже предшествовать промыванию: инъекция морфина снижает не только болевые восприятия, но в той или иной мере устраняет тяжелый аффект, в котором находится пострадавший, вызывая успокоение и сонливость. Инъекцию морфина предпочтительно делать вместе с инъекцией атропина, так как последний предупреждает и устраняет побочное действие морфина (тошноту, рвоту и др.), которое может быть иногда резко выражено. Подкожное введение сернокислой магнезии усиливает и продлевает морфиновую анальгезию. В качестве других анальгетиков могут быть использованы омнопон (пантопон), фенадон и промедол. При коликах, т. е. спастических сокращениях органов с гладкой мускулатурой (кишечник, желчный пузырь и желчные пути, мочеточник), рекомендуются инъекции атропина или папаверина, при болях ангинозного характера, могущих осложнить течение отравления, - вдыхание амилнитрита, прием нитроглицерина, инъекции морфина с атропином.

 

Мероприятия по устранению тяжелых нарушений дыхания

Такие мероприятия имеют особенное значение при оказании первой помощи и лечении отравлений, вызванных наркотическими средствами, угнетающими дыхательный центр, но могут оказаться необходимыми и при иных отравлениях.

Нарушение дыхания может быть вызвано затруднением прохождения воздуха через верхние дыхательные пути (спазм или отек голосовой щели, тяжелые приступы кашля и пр.). В этих случаях необходимо устранить первичные нарушения (назначение кодеина при кашлевых приступах, интубация гортани, в некоторых случаях трахеотомия). В большинстве случаев наиболее эффективными являются кислородные ингаляции (метод «кислородной струи», введение катетеров через обе ноздри вплоть до задней стенки носоглотки, помещение больного в кислородную палатку и пр.). Для возбуждения дыхания рекомендуется прибавлять к кислороду углекислоту, чтобы последняя составляла не менее 3 % (на 5-10 минут можно повышать ее содержание до 7-10%). Мнения об оценке примеси углекислоты к кислороду расходятся и использование ее, а также выбор процентного ее содержания необходимо индивидуализировать.

При резкой слабости дыхания следует немедленно попытаться рефлекторно возбудить его: давать нюхать вату, смоченную нашатырным спиртом, энергично растирать кожу, поколачивать по тылу кистей рук, ставить горчичники на грудь. Рефлекторное раздражение слизистых полости носа и кожной поверхности может вызывать не только более быстрый, но даже более надежный эффект, чем подкожная инъекция возбуждающих дыхание средств, так как при резких нарушениях кровообращения всасывание этих средств из подкожной клетчатки резко замедлено (в возбуждении дыхания и кровообращения, наступающем вслед за введением этих средств, также принимает участие рефлекторное воздействие - раздражение, вызываемое уколом иглы и инъецируемым раствором, например раствором камфары). Внутривенное введение цититона вызывает возбуждение дыхания по рефлексу с химиорецепторов каротидного клубочка (эффективность подкожного и внутримышечного введения цититона сомнительна). Ингаляция кислорода с углекислотой (карбогена) является несомненно более эффективным средством по сравнению с только что упомянутыми. При отсутствии самостоятельного дыхания наиболее эффективны варианты искусственного дыхания, производимого с использованием аппаратов, ритмически сдавливающих грудную клетку («железные легкие»), или аппаратов с принудительной подачей воздуха в легкие. В этих случаях искусственное дыхание может выполняться в течение многих часов и суток.

 

Мероприятия по устранению тяжелых расстройств кровообращения

Тяжелые расстройства кровообращения могут зависеть от первичной слабости сердца (правого или левого желудочка) и от первичного нарушения сосудистого тонуса (центрального или периферического происхождения). Несомненно, что при тяжелых состояниях наряду с нарушениями первичного порядка нередко имеют место вторичные, иначе говоря, возникает сердечнососудистая недостаточность. Основное внимание следует обратить на расстройства кровообращения, характеризующие состояния шока и коллапса, связанные с параличом сосудодвигательного центра и резким снижением массы циркулирующей крови, что ведет ко вторичной сердечной недостаточности. В этих случаях кожа чрезвычайно бледна или имеет серо-пепельный цвет, пульс еле прощупывается, дыхание ослаблено. Следует немедленно уложить пострадавшего, приподняв конечности и опустив несколько голову (или бинтовать конечности от периферии к центру - «самопереливание крови»), согревать тело грелками, ввести подкожно обильное количество физиологического раствора (более эффективным мероприятием, доступным в условиях стационара, является переливание цельной крови или плазмы), сделать подкожные инъекции камфары или кофеина, или коразола. При выраженной сердечной слабости делается внутривенная инъекция строфантина, при выраженном падении сосудистого тонуса - капельное внутривенное вливание адреналина (1 мл на 1 л физиологического раствора). При расстройствах кровообращения, характеризующихся выраженным венозным застоем, резким цианозом с замедленным пульсом, рекомендуется кровопускание.

 

Мероприятия при общих судорогах

При разнообразных отравлениях наблюдаются тяжелые судорожные приступы, во время которых происходит остановка дыхания и возникает резкий цианоз. Наиболее эффективным мероприятием, подавляющим и предупреждающим судорожные приступы, является ингаляционный (например, эфирный или хлороформный) наркоз; следует иметь в виду, что для достижения желаемых результатов достаточен уже поверхностный наркоз, а потому нужно остерегаться углублять его. Вслед за подавлением судорог нужно поставить гексеналовую или хлоралгидратную клизму (гексенал можно ввести и внутримышечно). После этого ингаляционный наркоз следует прекратить. Кислородные ингаляции ослабляют или устраняют асфиктические судороги, а также асфиксию, вызванную судорогами иного происхождения. Поэтому в промежутках между судорожными приступами следует делать кислородные ингаляции (если под рукой нет наркотиков). Инъекции морфина при судорожных состояниях не показаны и могут даже ухудшить состояние пострадавшего (привести к асфиксии).

 

Мероприятия при аллергических состояниях, вызванных различными лекарственными или ядовитыми веществами

Многие лекарственные средства могут вызывать сенсибилизацию, проявляющуюся иногда в весьма тяжелой форме (гигантская крапивница, отек Квинке, астматический приступ и пр.)- В этих случаях рекомендуются инъекции адреналина, назначение противогистаминных средств (димедрол, дипразин, диазолин), препараты коры надпочечников (кортизон). Прием лекарства, вызвавшего аллергические явления, должен быть немедленно прекращен.

 

Мероприятия, способствующие повышению выносливости организма

При острых отравлениях возникает недостаточность в ряде веществ, возмещение которых играет существенную роль для повышения выносливости организма. Особенное значение имеет введение глюкозы (внутрь, в клизме, подкожно, внутривенно), которая является наиболее значимым и наиболее легко усвояемым питательным материалом, поддерживающим деятельность сердца и других органов. Повышение углеводного запаса печени существенным образом способствует разнообразным обезвреживающим синтезам, происходящим в этом органе. При отравлениях, ведущих к различным деструктивным процессам, быстро возникает недостаточность в аскорбиновой кислоте, которую рекомендуется вводить вместе с глюкозой. При отравлениях, характеризующихся поражением нервной системы, рекомендуются инъекции тиамина. Поскольку многие острые отравления влекут за собой состояние «стресс» (напряжения), следует считаться с возможностью возникновения недостаточности в секреторной функции коры надпочечников. В этих случаях необходимо введение кортизона.

Никогда не следует забывать о значении морального воздействия на пострадавшего и его близких.