Инсулинорезистентность

При дозе инсулина, необходимой для компенсации нарушений обмена, больше 200 ЕД в день можно говорить о значительной инсулинорезистентности, хотя уже всякое повышение потребности в инсулине до уровня между 100 и 200 ЕД должно рассматриваться как умеренная инсулинорезистентность (потребность в инсулине при тотальной панкреатэктомии у людей не превышает 50 ЕД).

Пути борьбы с резистентностью к инсулину зависят от ее генеза. При наличии повышения продукции гормона роста (акромегалия, гигантизм) или гликокортикоидов (синдром Иценко — Кушинга, опухоли коры надпочечников) резистентность связана с повышением выработки соответствующих гормонов, и лечение этих заболеваний может привести к устранению инсулинорезистентности.

Развитие клинически выраженной резистентности к инсулину может быть связано с прогрессированием нарушений, лежащих в основе относительной недостаточности инсулина и, следовательно, с прогрессированием диабета.

Резистентность может развиться вторично в процессе лечения инсулином. Одним из факторов ее может быть образование антител к гетерогенному инсулину. Антитела могут образовываться даже к свиному инсулину, очень близкому по химическому составу к инсулину человека.

Образование антител к инсулину происходит практически во всех случаях его применения, но у подавляющего большинства больных титр антител невелик (до 1 : 40), и связывание ими инсулина не превышает десятых долей единицы в 1 л крови. Кроме того, эти антитела не являются нейтрализующими и лишь замедляют переход инсулина из крови в ткани, отдаляя во времени наступление его эффекта. Но у некоторых больных нейтрализующие антитела появляются в очень большом количестве, и иногда они способны связать несколько сот единиц инсулина в 1 л крови. Комплекс инсулина с такими антителами постоянно захватывается из крови лимфоидной тканью, так что потребность в инсулине постоянно поддерживается на очень высоком уровне. Было показано, что такая резистентность, связанная с наличием антител к гетерогенному инсулину у некоторых больных может быть преодолена применением либо инсулина другого вида, либо инсулина человека. Конечно, инсулин людей, получаемый из поджелудочных желез трупов, может быть использован лишь в очень ограниченном количестве, главным образом в исследовательских целях.

При юношеской форме диабета, даже при длительном его существовании и лечении инсулином, антитела к инсулину обнаруживаются нечасто и не обусловливают инсулинорезистентности.

Клиническим подтверждением иммунного характера резистентности является благоприятный эффект кортизола, преднизолона и других препаратов этой группы, понижающих образование антител и тем самым снижающих инсулинопотребность. Применяемые для этого дозы кортизола вначале составляют 100 мг в сутки, а преднизолона — 20 мг в сутки с последующим установлением минимально эффективной дозы. Лечение может продолжаться несколько недель. Отходить от этих препаратов надо очень постепенно.

Следует напомнить, что в отсутствии антител применение глюкокортикоидов приводит, напротив, к повышению потребности в инсулине. Что касается всасывания инсулина в кровь из мест его введения, то при наличии антител оно даже ускорено из-за высокого сродства антител к гормону.

Для борьбы с инсулинорезистентностью может быть использовано вызывание легких гипогликемических состояний при предварительном устранении гипергликемии и гликозурии в течение суток. Гипогликемические состояния повышают чувствительность к инсулину, и гипогликемические состояния вновь возникают, несмотря на производимое небольшое понижение доз инсулина. Проводя больного через повторные легкие гипогликемические состояния, можно нередко значительно повысить чувствительность к инсулину и снизить потребность в нем. Использование гипогликемических состояний противопоказано у больных с коронарной патологией и у пожилых лиц.