Диагностика острого перитонита

Диагноз острого перитонита большей частью не вызывает особых, затруднений.

Нередко значительные трудности представляет отграничение острого перитонита от так называемого перитонизма — симптомокомплекса, свидетельствующего о «раздражении» брюшины. В подобных случаях внезапность начала и острота болей обычно свидетельствуют в пользу диагноза перитонита. Мышечная защита, положительный симптом Блюмберга—Щеткина, обнаружение в брюшной полости выпота и газа, уменьшение или исчезновение тупости печени подтверждают диагноз острого воспаления брюшины. Конечно, известное значение имеет и хорошо собранный анамнез.

Некоторое улучшение состояния — стихание на время болей, улучшение пульса, общего состояния больного не должно, однако успокоить бдительность врача. Напротив, необходимо продолжить наблюдение над больным, изменениями температуры, крови (лейкоцитоз, РОЭ). Велико значение повторного пальцевого исследования через прямую кишку (болезненность при нажимании пальцем на дно дугласова пространства, наличие небольшого выпота в тазовом мешке брюшины).

Рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить свободный газ, его полоски или крупные пузыри под сводами диафрагмы в вертикальном положении больного или светлую полосу газа между печенью и передней брюшной стенкой в горизонтальном положении, довершает распознавание прободных форм острого воспаления брюшины.

Перитонеоскопия (лапароскопия) при остром перитоните противопоказана.

Дифференциальный диагноз

Острый перитонит необходимо в первую очередь дифференцировать с другими патологическими состояниями, нередко объединяемыми понятием «брюшной катастрофы», «острого живота» и т. п.

Острый перитонит в начальных стадиях может быть смешан с желчнокаменной или почечнокаменной коликой, разрывом селезенки, внутрибрюшными кровотечениями и, в первую очередь, разрывом трубы при внематочной беременности. Во всех случаях имеет место болевой синдром, однако характерная иррадиация болей при приступах желчнокаменной и почечнокаменной болезни, пальпаторное исследование, обычно не устанавливающее распространенной мышечной защиты, наличие дизурических явлений при почечной колике помогают в отграничении их от острого диффузного перитонита. Дифференциации при почечной колике помогает исследование мочи.

Известные трудности возникают при дифференциации острого перитонита и острого аппендицита , особенно на первых этапах развития. В обоих случаях показана срочная операция.

Значительные трудности испытывает врач и при разграничении острого перитонита и кишечной непроходимости. Следует иметь в виду, что при не осложненной непроходимости кишечника обычно отсутствуют разлитая болезненность и распространенная мышечная защита.

Весьма важным является дифференциация острого перитонита от кровоизлияний в брюшную полость . При последних очень быстро на первый план выступают признаки коллапса: резкая бледность, похолодание конечностей, учащенный, малого наполнения (нитевидный) пульс, значительное понижение кровяного давления.

Большие трудности возникают также при дифференциации острого перитонита и тромбоза мезентериальных сосудов, разрыва селезенки, острого некроза поджелудочной железы, острого панкреатита.

Однако во всех таких случаях (за исключением острого панкреатита), как и при остром перитоните, показана срочная операция, поэтому не следует откладывать хирургическое вмешательство (исключение составляют более доброкачественно текущие формы перитонита — пневмококковый, гонококковый, ревматический).

При дифференциации не следует упускать из виду заболевания, при которых оперативное вмешательство противопоказано. К ним в первую очередь относятся крупозное воспаление легких и уремическое состояние, осложненное перитонитом. Последний характеризуется меньшей выраженностью местных явлений (боль, мышечная защита), нарушением сознания больного, уринозным запахом изо рта, уменьшением или прекращением отделения мочи, судорогами, патологическим дыханием и т. д.