Прикрытое прободение язвы

Прикрытое прободение представляет собой своеобразный вариант течения перфоративной язвы, имеющий большое практическое значение. По данным ряда авторов, прикрытое прободение встречается относительно часто, но реже диагностируется. Это осложнение характеризуется тем, что вскоре после образования прободного отверстия последнее прикрывается соседними органами: левой долей печени, поперечноободочной кишкой, поджелудочной железой, малым сальником с развитием местного ограниченного фибринозного перитонита; в отдельных случаях возможно прикрытие отверстия кусочками пищи.

Образованию прикрытых прободений способствуют: малый размер прободного отверстия, незначительное наполнение желудка в момент перфорации, расположение язв в области привратника и двенадцатиперстной кишки с определенными анатомическими соотношениями с окружающими органами (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, а также сальник); хорошие пластические свойства брюшины, малая вирулентность содержимого желудка при его высокой кислотности; известную роль играет висцеромоторный рефлекс, обусловливающий кратерообразное втягивание живота при прободении.

Разнообразие условий, при которых происходит прободение и последующее прикрытие, обусловливает различные клинические проявления и течение прикрытых прободений. В некоторых случаях осложнение протекает относительно легко: острые явления быстро стихают и происшедшее прободение остается нераспознанным. По-видимому, в ряде случаев при внезапно наступающих резких, но кратковременных приступах болей происходит прободение язвы и прикрытие очень небольшого перфорационного отверстия; возможно, что часть стойких рубцовых изменений, особенно пилородуоденального отдела, связана с такими микроперфорациями. В других случаях клиническая картина более тяжелая — заболевание затягивается, боли полностью не исчезают, остается выраженное локальное напряжение брюшных мышц, болезненность при прощупывании в надчревье, субфебрильная температура; при исследовании крови определяется ускорение РОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Заболевание приобретает затяжной характер, возникает ограниченный воспалительный процесс.

Чаще всего окончательное и прочное прикрытие прободного отверстия не происходит; здесь возможны различные варианты. Если между прободным отверстием и прикрывающим его органом образуется карман, создаются условия для ограниченного абсцесса. Однако наиболее частый исход — развитие диффузного перитонита. Опасность последнего особенно велика в случаях неполного и непрочного прикрытия прободного отверстия (кусочком пищи или подвижным органом, например, раздутой петлей кишки); такая же опасность возникает при форсированных движениях, работе и невыполнении диетического режима вскоре после прободения, вследствие чего возможен разрыв еще непрочных спаек, а иногда даже образовавшегося инкапсулированного абсцесса.

В таких случаях наступающее после появления симптомов прободения улучшение в состоянии некоторых больных может быть лишь кажущимся, а перитонеальные явления могут развиваться постепенно, что затрудняет своевременное распознавание этого грозного осложнения.

Никогда нельзя предусмотреть течение прикрытого прободения, поэтому при установлении диагноза следует подвергать больных хирургическому лечению, которое должно производиться возможно быстрее.