Язвенное кровотечение

Язвенное кровотечение встречается примерно так же часто, как и прободение язв. По своему характеру кровотечение при язвенной болезни может быть разнообразным: наблюдаются микрокровотечения, которые определяются только при лабораторном исследовании кала, или массивные кровотечения. Не имеется единой номенклатуры для характеристики массивности кровотечения, даже обильные кровотечения обозначаются по-разному: тяжелые, профузные, угрожающие жизни и т. д. Деление кровотечений на опасные и неопасные для жизни в значительной степени искусственно и практически имеет мало значения, так как кровотечение, вначале относимое к группе неопасных, может в ближайшие часы стать угрожающим жизни.

При язве желудка профузное кровотечение встречается чаще, чем при язве двенадцатиперстной кишки, кровотечение из дуоденальной язвы, расположенной на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, наблюдается чаще, чем при других ее локализациях.

Симптомы кровотечения разнообразны. Наиболее демонстративны кровавая рвота (haematemesis) и дегтеобразный стул (melaena). Кровавая рвота характерна для язвы желудка и лишь редко наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки. Дегтеобразный стул наблюдается как при той, так и при другой локализации язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул не всегда являются ранними симптомами кровотечения. Haematemesis появляются в различные сроки после происшедшего кровотечения: от нескольких часов до 1—2 дней при переполнении желудка кровью. Melaena может появиться через несколько дней, так как стул у больных нередко задержан.

Большое значение для суждения о тяжести кровотечения имеет общее состояние больных. В одних случаях самочувствие почти не нарушается или изменяется в незначительной степени, такие больные продолжают работать и выполнять свои обычные обязанности. В других случаях у больных появляется общая слабость, одышка, головокружение и даже обморочное состояние, наблюдается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, а также тахикардия. Иногда развивается коллапс: больные теряют сознание, кожа приобретает восковидный оттенок, лицо мертвенно-бледное, выступает холодный пот, губы становятся цианотичными, пульс - нитевидным. В таких случаях создается непосредственная угроза для жизни больного.

Важным симптомом при кровотечении является падение артериального давления: систолическое давление снижается до 80—100 мм ртутного столба и ниже, диастолическое — до 40 мм и ниже. Особенно большое значение имеют динамические изменения уровня кровяного давления, что позволяет судить не только о массивности кровотечения, но в известной степени также о том, продолжается кровотечение или приостановилось. Это практически важно при решении вопроса о необходимых лечебных мероприятиях, в частности хирургическом вмешательстве.

Показателем интенсивности кровотечения являются также изменения красной крови, в первую очередь гемоглобина, количество которого снижается до 30—50%, а при особенно обильных и повторных кровотечениях до 15—20% и даже ниже. Важным в практическом отношении является повторное исследование крови, а также систематическое исследование кала на скрытую кровь. Из лабораторных методов диагностики имеет значение определение объемного отношения между эритроцитами и плазмой при помощи гематокрита и удельного веса крови. При массивном кровотечении удельный вес крови падает до 1,040 и меньше (нормальные цифры удельного веса крови у мужчин 1,055 и у женщин 1,053). Уменьшается также время свертывания крови и количество общего белка.

Даже при обильном кровотечении больные сравнительно нечасто погибают в начале кровотечения, так как однократное язвенное кровотечение редко оказывается смертельным. Угрозу представляет непрерывно продолжающееся кровотечение, а также возобновление приостановившегося кровотечения, что может привести к быстрой смерти, которая чаще наступает от шока, чем от обескровливания; особенно опасны повторные кровотечения в виде отдельных приступов с короткими интервалами. В большинстве случаев возобновление кровотечения наблюдается чаще всего в течение первых 2—7 дней от его начала и лишь изредка этот срок растягивается до 7—10 дней. После этого срока непосредственная опасность возникновения повторного кровотечения значительно уменьшается.

Летальный исход в более поздние сроки — на 7—8-й день — наступает вследствие значительных, дистрофических изменений в тканях, зависящих от кислородного голодания на почве обескровливания, а также, по-видимому, от истощения, усиливающегося вследствие резкого ограничения пищи и питья. В последнее время в связи с интенсивным применением переливания крови, более частой ранней операцией и введением рационального питания смертельные исходы отмечаются редко.

Кровотечение может наблюдаться как при свежих, остро возникающих, так и хронических каллезных язвах; особое значение в этом отношении имеют пенетрирующие язвы.

Возникновение кровотечения связано с повреждением кровеносных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенных в зоне язвенного процесса; в одних случаях происходит разрушение крупных сосудов, в других — кровоточат мелкие артерии; может иметь место и паренхиматозное кровотечение.

Если сосуд разорван поперечно, то кровоточащий конец обычно сокращается и кровотечение может быть временным и недлительным; при продольном разрыве стенки ретракция затрудняется, что может быть причиной непрекращающегося кровотечения. Уплотнение стенок сосудов, потеря ими сократительной способности, фиксация сосудов рубцовой тканью омозолелой язвы, в области которой исчезает эластическая ткань, а также склеротические изменения в сосудах — все это затрудняет ретракцию их, способствует массивности и упорству кровотечения. Подобные изменения наблюдаются при хронических каллезных и проникающих язвах, которые могут явиться источником тяжелых кровотечений.

Значительные изменения в сосудах, находящихся в области язвы, могут носить характер эндартериитов и эндофлебитов. Они иногда наблюдаются у лиц молодого возраста и при недлительном клиническом течении заболевания. Значительно выраженный продуктивный процесс внутри сосуда может привести к полному закрытию его просвета. В таких случаях создаются условия, затрудняющие возникновение и поддержание кровотечения .

При анализе факторов, обусловливающих возникновение язвенного кровотечения, следует, помимо местных явлений (зияющий сосуд, изменение стенок сосуда, значительно выраженные рубцово-дегенеративные изменения тканей в зоне язвенного процесса), учитывать также общие явления; большое значение имеет недостаточность витамина К и особенно С. По мнению некоторых авторов, играет также роль фокальная инфекция (зубные гранулемы, тонзиллит), что заставляет думать об аллергических факторах в происхождении язвенного кровотечения.

Установление факта кровотечения иногда представляет собой нелегкую задачу: кровавая рвота и дегтеобразный стул не всегда являются ранними симптомами кровотечения, к тому же на изменение окраски стула больной может не обратить внимания. Общая слабость, головокружение могут быть кратковременными, чувство усталости, одышка, сердцебиение нередко развиваются постепенно и не всегда правильно оцениваются больным и врачом, особенно если нет характерного язвенного анамнеза.

Следует иметь в виду возможность сочетания кровотечения и перфорации; чаще имеется сочетание кровотечения и пенетрации. Это заставляет особенно осторожно относиться к случаям, когда кровотечение повторяется, а боли продолжают держаться и даже нарастают, что особенно важно, так как для язвенных кровотечений характерно исчезновение болей. Прободение может развиться через несколько часов, а иногда и через несколько дней после начала кровотечения. Диагностика его у таких больных может быть трудна, так как многие больные очень ослаблены и находятся в тяжелом состоянии.