Биохимические методы, выявляющие почечную недостаточность

Возникновение почечной недостаточности выражается в появлении сдвигов со стороны внутренней среды организма, в частности со стороны химического состава крови. Затронутыми оказываются электролитный состав, кислотно-щелочное равновесие, а также концентрация азотистых метаболитов.

Клиника уремии зависит от совокупности сдвигов в организме, обусловленных нарушениями гомеостаза, причиной которых является снижение почечной экскреции, а также ее последствия. Ранее существенное значение в патогенезе уремии придавалось задержке азотистых шлаков. Эта точка зрения не нашла экспериментального подтверждения. В настоящее время особое значение в механизме этого патологического состояния придается гиперкалиемии и в меньшей степени ацидозу. Вместо с тем среди сдвигов в организме, происходящих при почечной недостаточности, наиболее изучена задержка азотистых веществ - так называемая азотемия.

Азот низкомолекулярных азотистых соединений плазмы крови носит название остаточного азота, ибо входит в состав веществ, остающихся в растворе после осаждения белков. Остаточный азот включает азот мочевины, креатинина, мочевой кислоты и некоторых аминокислот, в частности индикана - ароматической серусодержащей аминокислоты, образующейся в результате гнилостных процессов, происходящих в кишечнике.

Для суждения о задержке азотистых шлаков используется как суммарное содержание остаточного азота, так и содержание мочевины, креатинина и индикана. Исследование содержания мочевой кислоты и неароматических аминокислот в настоящее время практически не применяется.

Для оценки стадии почечной недостаточности используют не только степень азотемии, но и результаты определения отдельных азотистых метаболитов.

В норме остаточный азот колеблется от 20 до 40-45 мг%. При почечной недостаточности остаточный азот может достигать 400-600 мг%. Умеренное повышение этого показателя -до 100 мг% -может совсем не вызывать субъективных нарушений или сопровождаться лишь незначительным недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, некоторым понижением аппетита. Такие выраженные явления интоксикации, как резкое общее недомогание, слабость, головные боли, тошнота, отдельные подергивания мышечных групп, появляются при колебаниях остаточного азота от 100 до 200 мг%. При более высокой азотемии, как правило, развивается уже грозная картина финального этапа уремической интоксикации. Резко нарастают нарушения со стороны нервной системы, выражающиеся то в сонливости, т. е. в угнетении психических процессов, то в возбуждении. Наблюдаются психотические состояния. Учащаются судорожные явления, выражающиеся в мелких подергиваниях разных групп мышц. Появляется кожный зуд и становится видимым выделение кожей мочевых экскретов. Постоянный характер приобретает рвота. Развиваются фибринозные воспалительные процессы серозных оболочек и, в частности, перикарда. От только что изложенных соотношений между степенью азотемии и выраженностью уремической интоксикации, однако, наблюдаются весьма существенные отступления. Описан ряд наблюдений, свидетельствующих о полном отсутствии клинических симптомов уремии даже при весьма значительном повышении остаточного азота крови -до 150-200 мг%. Совершенно случайное выявление умеренной азотемии, характеризующейся содержанием остаточного азота крови до 100-120 мг%, не представляется редкостью. Такие расхождения между уровнем остаточного азота крови и клиническим состоянием свидетельствуют против единственной роли азотемии в генезе уремической интоксикации.

Данные о концентрации отдельных веществ, азот которых входит в состав остаточного азота, представляют интерес главным образом в сопоставлении с общим содержанием остаточного азота.

Техника определения остаточного азота представляется вполне доступной. Для этого не требуются дефицитные реактивы. Необходимая аппаратура имеется в каждой клинической биохимической лаборатории. Исследование занимает не более 2-3 часов и не требует особой квалификации.

Среди веществ, азот которых является ингредиентом остаточного азота крови, наибольший удельный вес принадлежит мочевине. Азот мочевины в норме чаще всего составляет 60% остаточного азота.

Концентрация мочевины в крови, колеблющаяся в норме чаще всего в пределах от 10 до 30 мг%, значительно превышает концентрацию всех других низкомолекулярных азотистых соединений сыворотки крови. Содержание мочевины в крови обнаруживает такие же соотношения со степенью уремической интоксикации, как и уровень так называемого остаточного азота крови.

При почечной недостаточности концентрация мочевины в крови может достигать 600 мг%, а в некоторых случаях даже 2 г%. В основном имеется прямая корреляция между концентрацией мочевины в крови и степенью уремической интоксикации.

Повышение содержания мочевины в сыворотке крови до 100 мг% обычно не сопровождается сколько-нибудь выраженной клинической симптоматикой. При колебаниях концентрации этого продукта от 100 до 200 мг% наблюдаются некоторые явления интоксикации, выражающиеся в ухудшении общего состояния, появлении слабости, тошноты, иногда рвоты. При еще более высоком содержании мочевины в крови вырисовывается развернутая картина уремии. С другой стороны, от этих соотношений нередко имеются значительные отступления, которые выражаются главным образом в полном отсутствии явлений уремической интоксикации или их весьма слабой выраженности при очень резком повышении содержания мочевины в крови.

В литературе имеется ряд описаний случайного обнаружения повышения концентрации мочевины в крови до 200-250 мг%.

С точки зрения ранней диагностики почечной недостаточности весьма существенным представляется то обстоятельство, что концентрация мочевины в крови может обнаруживать повышение в отсутствие заметного нарастания остаточного азота крови. Последнее связано с тем, что процент азота в ее молекулярном весе относительно невелик и составляет всего 46,6. В связи с этим при отчетливом повышении содержания мочевины по сравнению с верхним уровнем нормы, например до 45 мг%, остаточный азот возрастает лишь на 7 мг%, вследствие чего может и не превысить пределов нормы.

Известный интерес для определения степени почечной недостаточности представляет так называемый мочевинный коэффициент - отношение азота мочевины крови к остаточному азоту крови, выраженное в процентах. В норме величина этого показателя колеблется от 60 до 70%. Повышение мочевинного коэффициента может предшествовать нарастанию содержания в плазме крови не только остаточного азота, но и мочевины, в силу чего является предвестником и чрезвычайно ранним признаком декомпенсации почек. Далее мочевинному коэффициенту приписывается известное прогностическое значение при уже развившейся азотемии. При наличии умеренной, а также выраженной, но не крайне резкой гиперазотемии, при уровне остаточного азота от 50-60 до 150 - 200 мг% повышение этого коэффициента до 80-90 мг% расценивается как показатель более глубокой почечной недостаточности. В противоположность этому, при почечной недостаточности максимальной степени особенно неблагоприятным считается повышение резидуального, т. е. немочевинного азота.

Наконец, мочевинный коэффициент может способствовать установлению природы азотемии: при азотемии, наблюдающейся при печеночных поражениях, мочевинный коэффициент оказывается пониженным.

Определение мочевины в крови, хотя и требует несколько более сложных приспособлений, чем определения остаточного азота, но все же доступно для клинической биохимической лаборатории. Результаты определения мочевины в крови в значительной степени могут способствовать выявлению и установлению почечной недостаточности. Ценные сведения о состоянии компенсации почек получаются при сопоставлении концентрации этого продукта с величиной остаточного азота крови.

Для уточнения наличия почечной недостаточности используется далее определение в крови уровня креатинина. При декомпенсации почек содержание этого продукта в крови, в норме не превышающее 2 мг%, может достигать 6-10 мг%, а иногда оказывается еще более высоким. Некоторые наблюдения так же указывают на возможность гиперкреатининемии, превышающей 30 мг%.

Повышение концентрации креатинина в крови наблюдается при выраженной азотемии, причем обнаруживается известный параллелизм между креатининемией и азотемией. Вместе с тем установление более значительной гиперкреатининемии даже при одном и том же уровне остаточного азота свидетельствует о более выраженной почечной недостаточности. Некоторое запаздывание гиперкреатининемии по сравнению с задержкой других азотистых шлаков зависит от того, что экскреция этого продукта осуществляется в почках в значительно более полной степени, чем выделение других ингредиентов так называемого остаточного азота и, в частности, мочевины. Кроме того, присоединение гиперкреатининемии в более поздних стадиях почечной недостаточности объясняется избыточным распадом белка вследствие уремической интоксикации. Вместе с тем иногда повышение содержания в крови мочевины происходит одновременно с гиперкреатининемией и даже опережает появление последней.

Указывают на то, что наличие креатининемии в известной степени свидетельствует о почечной природе азотемии, но повышение содержания креатинина в крови наблюдается и при некоторых экстраренальных патологических состояниях.

Из сказанного следует, что определение креатинина в крови может способствовать распознаванию почечной недостаточности и установлению степени ее выраженности. С наибольшим успехом данные о креатининемии могут быть использованы при их рассмотрении в совокупности с другими показателями ретенции азотистых шлаков и прежде всего с уровнем остаточного азота.

Весьма значительный интерес представляет определение при почечной недостаточности содержания в сыворотке крови ароматических соединений и специально индикана.

В норме концентрация этого продукта в сыворотке крови колеблется от 0,026 до 0,082 мг%, т. е. крайне незначительна.

Задержка индикана в крови наблюдается при выраженных степенях почечной недостаточности, при значительной задержке азотистых соединений. По данным, при колебаниях концентрации мочевины сыворотки крови от 100 до 200 мг% индиканемия находится в пределах от 0,64 до 0,8 мг%, при повышении концентрации мочевины от 200 до 300 мг% - в пределах от 0,86 до 12,8 мг% и при максимальной задержке мочевины, превышающей 300 мг%, концентрация индикана в сыворотке крови может достигать 32 мг%.

При одинаковой степени повышения остаточного азота и содержания мочевины крови гипериндиканемия всегда более значительна при хроническом нефрите, чем при остром.

Между степенью индиканемии и выраженностью уремической интоксикации определяется известный параллелизм. Повышение концентрации индикана в крови и в особенности ее нарастание при хронических двусторонних почечных поражениях рассматривается как указание на переход почечной недостаточности в финальную необратимую стадию. Неблагоприятное прогностическое значение этого показателя представляется весьма убедительным.