Клиника острого нефрита
Общие симптомы нефрита
Общие симптомы нефрита включают в себя:
- Отек тканей (вначале на лице и вокруг глаз, а затем более видное место в ногах)
- Сокращение объема мочи
- Темная моча (содержит кровь, которая может быть не видна)
- Повышение артериального давления
- Головные боли
- Сонливость
- Нарушения зрения
- Усталость и общее недомогание
- Тошнота
- При быстро прогрессирующем заболевании могут возникнуть потеря аппетита, рвота, боли в животе и боли в суставах.
- Хронический нефрит может остаться незамеченным в течение многих лет до появления симптомов почечной недостаточности появляются: усталость, кожный зуд, тошнота и рвота, одышка.
Рассмотрим их подробнее: Симптомы и признаки острого нефрита обычно нарастают и сменяются в определенной последовательности, т. е. для заболевания характерна цикличность. Но нередко наблюдается и постепенное развитие клинической картины. Трудно иногда бывает установить и начало заболевания потому, что субъективные ощущения больного идут не параллельно классическим признакам - отеку, гипертонии и протеинурии.
Клиника острого нефрита разнообразна: в одних случаях преобладают почечные признаки, в других на первый план выступают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. В некоторых случаях встречаются мозговые формы в виде потери сознания, эклампсии.
Появление и развитие клинических симптомов острого нефрита весьма разнообразно.
При быстро развивающемся нефрите наблюдаются одышка, головные боли, отеки, которые больше всего обращают на себя внимание больного и окружающих лиц. При диагностике заболевания следует учитывать эти симптомы у тех лиц, у которых в анамнезе нет указаний на сердечно-сосудистые заболевания. Иногда одышка у больных нефритом становится настолько выраженной, что больной занимает вынужденное положение, полусидячее (ортопноэ); могут возникать даже приступы удушья, характерные для сердечной астмы. В этот период на левом боку больной спать не может из-за накопления жидкости в полостях перикарда, плевры, живота. В целом отмечается большое сходство с клинической картиной сердечнососудистой недостаточности при сердечных заболеваниях.
Некоторые больные жалуются на боли в поясничной области, уменьшение количества мочи и дизурические явления; это наводит на мысль о наличии у них урологических заболеваний.
У части больных на первый план выступают легочные симптомы: кашель, кровохарканье, что при наличии повышенной температуры заставляет подозревать воспалительный процесс в легких.
Рвота, головные боли и симптомы раздражения мозговых оболочек, появляющиеся в начале заболевания, могут также повести к неправильной диагностике.
Перейдем теперь к более детальному рассмотрению некоторых основных симптомов нефрита и в первую очередь почечного отека и нарушения мочеотделения.
Отеки - очень важный и часто встречающийся симптом. Нефритические отеки располагаются преимущественно на лице, веках, в области углов нижней челюсти; при значительном отеке иногда усиливается слезотечение.
В типичных случаях характерной является локализация отеков на лице и отсутствие смещаемости отечной жидкости, бледность кожных покровов. В отличие от сердечной декомпенсации бледная отечная кожа при остром нефрите на ощупь теплая.
В некоторых случаях отеки при остром нефрите начинаются с нижних конечностей. Иногда они мало выражены, их трудно выявить по внешнему виду больного. В этих случаях можно заподозрить накопление жидкости в организме по быстро нарастающему весу тела.
В других случаях отеки при остром нефрите могут достигать огромных размеров, сглаживая контуры тела и обезображивая лицо.
Характерен полный живот, как бы заплывший пупок. Ранний нефритический отек не передвигается; легкое толчкообразное прикосновение к отечным участкам вызывает «волнение» кожи, «как в посуде с застывшим желе». При накоплении отеков надавливание пальцем в области грудины и голени оставляет ямки. Анасарка иногда развивается с необычайной быстротой, за короткий срок вес увеличивается на 10-15 кг и более. Примерно в половине случаев отеки бывают значительные, до 10% всего тела и выше.
У больных нефритом, находящихся в лежачем положении, особенно большая отечность наблюдается на поясничной области и половых органах. При скоплении жидкости в полостях возникает резкая одышка.
Отеки являются, таким образом, характерным признаком острого нефрита, однако в ряде случаев этот кардинальный синдром бывает или мало выражен, или даже отсутствует.
По наблюдениям анасарка отмечена у 15%, отеки умеренной степени - у 79% больных нефритом. Наблюдались выраженные отеки приблизительно у 90% больных нефритом. Другие авторы указывают на сравнительно большое число больных нефритом без отеков. Отеки могут отсутствовать даже в тяжелых случаях острого нефрита, например при скарлатинозных нефритах. Нередко отеки бывают мало выражены и при диффузных нефритах у больных подострым септическим эндокардитом. Нужно, однако, учесть, что здесь могло иметь значение недостаточное выявление этого признака, а также возможные скрытые или быстро преходящие отеки.
Патология мочеотделения. Как указано выше, у некоторых больных острым нефритом возникают боль в поясничной области и дизурические расстройства. По данным поясничные боли встречаются у 34%, а полакиурия -у 1,3% больных.
Упорные боли в поясничной области послужили основанием для выделения даже специальной формы нефрита, так называемого nephritis dolorosa. Возможная причина боли в поясничной области, иногда отмечаемой, кстати, только с одной стороны, так же как и возникновения полиурии, заключается в своеобразном рефлексе с растянутой капсулы почек или, что вероятнее, вследствие повышенной концентрации и кислотности мочи, которая вызывает раздражение слизистой оболочки мочеточника.
Боли в пояснице, дизурические расстройства и наличие симптома Пастернацкого могут затруднять дифференциальную диагностику между острым нефритом и пиелоциститом.
Важным симптомом при остром нефрите является олигурия, которая сопровождается изменением и физических свойств мочи, она становится мутной, красноватой или темно-коричневого цвета и даже цвета мясных помоев. Появление мутной мочи -«кофе с осадком» зависит от наличия в ней эритроцитов, цилиндров с обильным количеством уратов при выраженной кислой реакции ее. Даже небольшое количество эритроцитов изменяет цвет мочи; ночная моча, которая содержит 1 000 000 000 эритроцитов, становится коричневатой, если она кислой реакции.
Макрогематурия при остром нефрите наблюдается в 12-15.7 % случаев.
Олигурию при остром нефрите отмечена у 52% и по данным анамнеза еще у 27% больных. В некоторых случаях наблюдается анурия с последующей олигурией. Параллелизма между падением мочевыделения и нарастанием отека не наблюдается.
Удельный вес мочи при наличии олигурии при остром нефрите обычно высокий. В тяжелых случаях иногда отмечается и гипостенурия с удельным весом мочи 1010-1015.
Протеинурия также является одним из основных симптомов и признаков нефрита.
Приблизительно в половине случаев протеинурия бывает выше 1%.
Колебания содержания белка в моче в течение суток и соотношение отдельных фракций его - альбумина и глобулина -являются важным диагностическим и дифференциально-диагностическим признаком нефрита и дистрофических процессов, включая амилоидную почку.
Нужно учесть, что в некоторых случаях протеинурия при острых нефритах может отсутствовать или бывает мало выражена.
Для начального периода острого нефрита характерно выделение большого количества белка в течение короткого времени (в среднем 7 -10 дней); остаточная же протеинурия продолжается 4-6 месяцев и более.
Электрофоретическое исследование белка мочи выявило значительные изменения в ее белковом составе при остром нефрите в зависимости от остроты процесса, тяжести поражения почек, продолжительности болезни.
Осадок мочи. Наиболее важным является обнаружение в осадке мочи у больных острым нефритом эритроцитов и определение степени гематурии.
Наряду с макрогематурией, определяемой по внешнему виду мочи, чаще отмечается лишь микрогематурия.
Гематурия - характерный признак нефрита, но все же иногда отсутствует.
Гематурия бывает особенно выражена в период снижения артериального давления и быстрого уменьшения отеков.
На рис. отмечена степень гематурии -колебания количества эритроцитов в моче в различные периоды заболевания - и соотношение ее с другими важными признаками нефрита - протеинурией, отеком и повышением артериального давления.
Очень важно, что степень гематурии резко нарастает одновременно с падением остальных показателей. К моменту повышения кривой гематурии (90-й день со дня заболевания) температура также обычно падает и капилляроскопическая картина ногтевого ложа в некоторой степени приближается к норме. На основании указанного можно считать, что резкое увеличение гематурии в этот период не является показателем остроты воспаления. Правильнее усиление гематурии считать результатом быстро наступившего изменения кровообращения в сосудистой системе почек. Некоторые считают возможной причиной усиления гематурии возникновение очагового нефрита, который иногда осложняет период выздоровления от острого диффузного нефрита.
Цилиндрурия не является столь характерным и постоянным признаком острого нефрита, как полагали раньше; во многих случаях заболевания находят лишь единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.
Появление большого количества лейкоцитов в моче при остром нефрите (что иногда наблюдается).
Липоидурия отмечается не раньше чем через 2-3 недели после начала заболевания и при выраженном поражении канальцев.
Нужно учесть, что розовая окраска мочи появляется в том случае, когда в 1 л ее содержится более 1 000 000 эритроцитов. Эритроциты выделяются с мочой и в норме, но количество их не превышает 130 000 и редко 1 000 000 за сутки, за этот же период у здорового человека выделяется от 650 000 до 1 400 000 лейкоцитов и до 2000 гиалиновых цилиндров.
При нефрите количество форменных элементов, выделяемых с мочой, значительно увеличивается. Клиницистам известно, что количество форменных элементов мочи изменяется в течение заболевания.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Очень рано при остром нефрите определяется повышение артериального давления. Артериальная гипертония - это третий (после отека и протеинурии) кардинальный признак острого нефрита.
С одной стороны, гипертония характеризует тяжесть нефрита, а с другой - и тяжелый нефрит может протекать с нормальным артериальным давлением. По данным Н. А. Ефимова, при тяжелом остром нефрите у 30 больных обнаружено повышение артериального систолического давления до 150-180, у 2 - выше 200 мм, у 4 больных давление было нормальным; при легкой же форме у 50% больных давление было в пределах нормы.
Многие авторы считают гипертонию обязательным признаком острого нефрита, хотя она иногда бывает и кратковременной (до нескольких часов) и не очень выраженной. Так, у лиц с гипотонией даже нормальное артериальное давление при остром нефрите нужно рассматривать как повышенное. У больных с подострым септическим эндокардитом и аортальным пороком даже небольшое изменение давления, особенно минимального, является уже повышением его.
Обычно повышение артериального давления при остром нефрите бывает умеренным и редко превышает 170-200/110-120 мм ртутного столба.
При эклампсии и в преэкламптический период давление повышается в еще большей степени, напоминая в этом отношении кризы при гипертонической болезни.
Артериальное давление чаще падает на 10-14-й день заболевания, а иногда позже -на 15-25-й. При выздоровлении можно наблюдать гипотонический период.
Адреналиновая реакция у трети обследованных проявлялась снижением диастолического и повышением систолического артериального давления. Между тем известно, что диастолическое давление при остром нефрите наиболее стойко.
Изменения со стороны сердца и клинические признаки недостаточности кровообращения у больных острым нефритом обнаруживаются очень часто.
По сводным данным у 1/3 всех больных острым нефритом определяются расширение сердца и симптомы недостаточности кровообращения.
Наиболее характерным и часто встречающимся симптомом недостаточности кровообращения при остром нефрите является одышка (типа ортопноэ и сердечной астмы), неприятные ощущения в области сердца, иногда ангинозного характера; нередко отмечаются сердцебиение и перебои, кашель, кровохарканье, а также боли в животе и в области печени.
При объективном обследовании больного в остром периоде нефрита определяется увеличение размеров сердца (41%), увеличение печени (54,4%), застой в легких (25%), асцит (13%), гидроторакс (8%).
Увеличение размеров сердечной тупости отмечается в первые же дни заболевания; сердечный толчок при этом не усиливается, т. е. имеется не гипертрофия сердца, а расширение полостей и накопление транссудата в полости перикарда.
Увеличение сердечной тени влево ясно отмечается при рентгенологическом исследовании больных острым нефритом в самых ранних стадиях. Как правило, при остром нефрите вначале определяется диффузное расширение границ (нечеткое), иногда треугольной формы; наряду с этим во многих случаях «талия» сглажена, а кардиально-диафрагмальный угол приближается к прямому. Следовательно, имеется не только расширение полостей сердца, но и гидроперикард. В более поздние сроки у многих больных определяется аортальная конфигурация сердца, т. е. тоногенная дилятация левого желудочка. Одновременно с увеличением сердечной тупости при выслушивании сердца часто определяется акцент II тона над аортой.
Глухие тоны и систолический шум являются результатом растяжения полостей сердца. Акцентуация II тона над аортой связана с повышением артериального давления, однако акцент и выраженность его не всегда совпадают со степенью гипертонии. В основе гипертрофии сердца и вообще изменений мышцы при остром нефрите лежит ряд причин, в том числе быстрое развитие гипертонии, отек и, по мнению некоторых авторов, изменение обмена калия.
Нередко поражение сердца отмечается уже в самом начале болезни. По-видимому, это является следствием общего инфекционно-аллергического и токсического процесса, поражающего многие отделы сердечно-сосудистой системы при остром нефрите.
Характерно для нефрита снижение пульса, иногда даже до 50-40 ударов в минуту. При снижении артериального давления брадикардия часто исчезает.
Появление в раннем периоде этого заболевания тахикардии - неблагоприятный признак, указывающий на истощение резервных сил сердца. По данным пульс 80 ударов в минуту - неблагоприятный признак, а свыше 100 ударов -уже опасный симптом. Однако и брадикардия не говорит о легкости нефрита.
При скарлатинозном нефрите как ранняя брадикардия, так и выраженная тахикардия наблюдаются только у тяжелобольных.
Недостаточность кровообращения при остром нефрите протекает не только по лево-, но и по правожелудочковому типу. Об этом говорит и часто наблюдаемое набухание вен шеи, повышение венозного давления, увеличение печени (в результате как отека, так и застоя в ней крови) и расширение сердца вправо. Для острого нефрита характерна одышка типа сердечной астмы.
Электрокардиографические данные. Изменения электрокардиограммы отмечаются у многих больных нефритом; они весьма разнообразны и динамичны на протяжении заболевания. Наиболее постоянной является синусовая брадикардия. Брадикардия связана с нарушением автоматизма, она не изменяется и при уменьшении черепного давления (спинномозговая пункция), но снимается атропином.
Преобладание левого желудочка, по данным электрокардиографии, отмечается далеко не часто: у 1/3 больных и даже еще реже.
При электрокардиографическом исследовании у больных острым нефритом часто отмечали правограмму, исчезавшую с улучшением заболевания и вновь появляющуюся с ухудшением. Иногда на электрокардиограмме отмечается экстрасистолия и очень редко мерцательная аритмия. У тяжелобольных с нарушением кровообращения находили с 15 -20-го дня заболевания низкий вольтаж и изменение зубца Т.
Обнаружили также резкое снижение зубца R и особенно зубца Т; параллельно был отмечен низкий вольтаж зубца Р.
Особенно часто наблюдаются электрокардиографические изменения у больных с наличием отеков и сердечно-сосудистой недостаточности. Снижение зубцов при этом можно объяснить наличием жидкости в перикарде и некоторой отечностью подкожной клетчатки у больных острым нефритом. Двухфазный зубец Т и смещение сегмента S-Т, а иногда отрицательный зубец Т можно связать с нарушением венечного кровообращения.
Однако у ряда больных при отсутствии болевого синдрома отмечают коронарный зубец Т, иногда довольно стойкий, особенно часто находят уплощение зубца Т1-Т2, иногда одновременно снижение сегмента S -Т.
При остром нефрите электрокардиографические изменения в основном бывают двоякого рода: в одних случаях они характеризуют острую нефритическую миокардиодистрофию, в других - острую ангиоспастическую миокардиопатию (гиперергическое поражение нервно-сосудистого аппарата сердца). В первом случае отмечается изменение (снижение) и деформация зубца Р, зазубренный, расщепленный комплекс QRS, патологический зубец Q3 умеренное снижение, реже повышение сегмента S-Т, снижение зубца Т, двухфазный и отрицательный зубец Т.
Во втором случае электрокардиограмма напоминает таковую при коронарной недостаточности. Изменения ее достигают максимума между 20-м и 30-м днем заболевания. Полная нормализация электрокардиограммы иногда очень затягивается.
Гемодинамические сдвиги при остром нефрите хорошо изучены. Они заключаются в значительном повышении венозного давления, в увеличении массы крови при относительно малом замедлении кровотока и в несколько увеличенном систолическом объеме сердца при снижении показателей функциональной деятельности почек.
Повышение венозного давления при остром нефрите нередко достигает больших цифр: 250-300 мм и более водяного столба. Представляет интерес факт повышения венозного давления до 700-720 мм.
Значительное и часто наблюдаемое у больных острым нефритом повышенное венозное давление отмечено многими.
При остром нефрите проницаемость в разгар заболевания при наличии отеков резко повышена. Стойкость же кровеносных капилляров при остром нефрите, как правило, не нарушена.
Косвенно на повышенную проницаемость сосудов указывают и изменения в уровне гиалуронидазы крови. Сыворотка крови больных острым диффузным гломерулонефритом в разгар заболевания обладает высокой гиалуронидазной активностью, особенно у больных с большими отеками.
Таким образом, можно сделать следующее заключение по поводу сердечно-сосудистых нарушений при остром нефрите:
1. При острых нефритах поражаются все отделы сердечно-сосудистой системы.
2. Патология сердца выражается не только в изменениях миокарда, но отчасти и в нарушении венечного кровообращения.
3. Во многих случаях можно констатировать изменения в капиллярах в виде спастическо-анемического симптомокомплекса или даже «капиллярита».
4. Явление «капиллярита» и изменения сердца более стойки, чем гипертония и акцентуация II тона над аортой.
5. Можно представить острые формы нефрита как инфекционно-токсический и аллергический процесс, поражающий различные отделы сердечно-сосудистой системы (особенно почечные сосуды).
В целом симптомы и признаки сердечной недостаточности выявляются в первые же дни заболевания, прогрессируют до 15-20-го дня, а затем спадают. В фазе обратного развития появляется приглушение тонов, систолический шум; акцентуация II тона над аортой уменьшается после 20-го дня, но остается еще длительное время. Артериальное давление начинает снижаться чаще после 10-го дня и к 25 -30-му дню у большинства больных устанавливается уже нормальное давление. Электрокардиографические изменения нарастают к 15-25-му дню заболевания. Динамика остальных симптомов такова: одышка сначала постоянная, а затем только при движении. Боли стенокардитического характера ликвидируются быстро.
Увеличение (умеренное) размеров сердца, особенно влево, отмечается длительное время. Глухие тоны сменяются приглушенными и остаются таковыми до 30-60-го дня заболевания; то же можно сказать и в отношении акцентуации II тона над аортой. У некоторых больных обнаруживается систолический шум на верхушке, который отмечается длительное время. Выраженная недостаточность кровообращения ослабляется или исчезает у больных в разные сроки, через 10-15-25 дней.
Изменение сердца при остром нефрите вызывается как токсическими, инфекционно-аллергическими факторами, так и гемодинамическими расстройствами, связанными в основном с увеличением массы циркулирующей крови (гиперволемическая недостаточность кровообращения).
В начале заболевания у большинства больных острым нефритом обнаруживается расширение полостей сердца, сменяющееся в дальнейшем гипертрофией одного или, чаще, обоих желудочков.
Смена дилятации гипертрофией мышцы сердца означает уменьшение признаков сердечно-сосудистой недостаточности.
Тоногенная дилятация и брадикардия - компенсаторные механизмы. При недостаточности их возникает гипоксия миокарда - дистрофия мышцы сердца, падение тонуса и миогенная дилятация.
Масса крови. Отмечается закономерное повышение массы крови в начале заболевания при выраженной одышке: до 7-8 л и даже более 9 л против 5 л в норме.
Причиной увеличения массы крови при остром нефрите является истинный отек крови (гиперволемия).
 |
Рис. 1. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа у больного острым нефритом в различные периоды заболевания. a - капилляры извиты. Ток крови четкообразный, временами отмечаются длительные стазы, несколько мутноватый фон; |
 |
Рис. 2. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа у больного острым нефритом в различные периоды заболевания. а - фон мутноватый; ток крови в ряде петель очень быстрый, четкообразный, местами кровоизлияния; |
Скорость кровотока. У больных с тяжелой формой нефрита отмечается замедление кровотока (магнезиальное время до 47 секунд) и в большом, и в малом круге кровообращения. У всех больных с признаками переполнения кровью малого круга кровообращения эфирное время 9-12- 16 секунд. Между тем у лиц с легким течением нефрита замедление кровотока было отмечено этими авторами только у одного из 19 больных.
У большинства больных острым нефритом вместе с повышением артериального давления также находили некоторое замедление кровотока.
Минутный объем крови у многих больных повышен, резко увеличен и систолический объем в случаях, сопровождающихся брадикардией. Методом катетеризации сердца определен высокий сердечный выброс крови, повышение давления в левом желудочке, а у некоторых больных - повышение давления и в правом.
Изменения со стороны органов дыхания. При остром нефрите они зависят от недостаточности кровообращения, но могут наступить и в результате воспалительных и дистрофических процессов в легких.
У некоторых больных вследствие переполнения малого круга кровью отмечается «функциональная эмфизема», а вследствие этого - тимпанический оттенок перкуторного звука.
При выслушивании находят жесткое дыхание, сухие, а также влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах. Появление хрипов у больных нефритом связывают с общей наклонностью к отечности и отеку легких; часто отмечаются бронхиты, очаговые пневмонии.
Рентгенологическая картина легких у больных нефритом в некоторых случаях своеобразна. Описывают, например, особые «уремические» поражения легких, близкие к застойным или гиперволемическим, в виде мелкоузелковых, облаковидных и ложнополостных изменений. Могут быть и более обширные затемнения в форме бабочки или «короны» вокруг центральной тени, реже с распространением на базальные участки, напоминающие пневмонии, пневмокониоз и др.
Наиболее часто при рентгенологическом обследовании отмечается переполнение кровью сосудов малого круга кровообращения, соответственно интерстициальному отеку легких, иногда наряду с гидроперикардиумом и гидротораксом. Эти изменения появляются на первой неделе заболевания и встречаются довольно часто.
Изменение органов пищеварения. У некоторых больных острым нефритом возникают диспепсические явления - рвота, тошнота, либо мозгового происхождения, либо почечного (рефлекторного вследствие растяжения почечной капсулы) или возникающие в результате отечного состояния стенки желудка.
Аппетит у больных в острый период заболевания понижен, но отмечается усиленная жажда, склонность к запорам; при этом прием сернокислой соли не всегда ведет к послаблению. В некоторых случаях желудочные явления при остром нефрите симулируют даже острый живот.
У ряда больных острым нефритом печень увеличена и чувствительна при пальпации вследствие диффузного отека ее или в результате застойных явлений. При остром нефрите в большинстве случаев отмечают наряду с увеличением печени и нарушение ее функции, особенно при наличии отеков.
Увеличение селезенки при остром нефрите нехарактерно, оно отмечалось лишь у некоторых больных.
Нервная система. Больные острым нефритом нередко жалуются на головные боли, тошноту и даже рвоту, бессонницу, понижение слуха.
Симптомы со стороны нервной системы бывают ярко выражены при различных фазах эклампсии: отмечается заторможенность реакций, тор-пор, сонливость, переход в полусознательное состояние.
Глазное дно . Ангиоспастический ретинит, по данным разных авторов, отмечается неодинаково часто. Это зависит от ряда причин, в том числе и от тяжести заболевания. Тщательное изучение глазного дна при помощи современных методов исследования, например в бескрасном свете, позволяет уловить изменения в нем.
Вначале глазное дно при остром нефрите гиперемировано, артерии и вены расширены, заметны мелкие сосуды, невидимые в нормальных условиях. Затем артерии сетчатки суживаются, на месте пересечения артериол и венул выявляется небольшая степень сужения последних (симптом Гунна-Салюса). Мелкие вены в области желтого пятна оказываются извитыми (симптом Гвиста). Иногда отмечается незначительная отечность сосочка и окружающей его сетчатки: границы соска смыты; встречаются мелкие точечные кровоизлияния.
При остром нефрите в самом начале заболевания часто наблюдается лихорадка. Значительно чаще и сильнее выражена она в случаях «военного нефрита».
Лихорадку при остром нефрите связывают с нарушением почечного кровообращения; этим же они объясняют лейкоцитоз и ускорение РОЭ.
Представляет некоторый клинический интерес наличие у больных острым нефритом синдрома геморрагического диатеза. Многие считают, что пурпура при нефрите встречается чаще, чем при каком-либо другом заболевании внутренних органов; при остром нефрите отмечаются иногда носовые кровотечения, симптом жгута и др.
Изменения крови и кроветворных органов. Изменения крови при остром нефрите касаются больше жидкой ее части, чем форменных элементов.
Характерен для острого нефрита «отек крови» с понижением удельного веса цельной крови и особенно сыворотки, падение показателей гематокрита, снижение общего белка (5,8% в среднем с колебаниями от 4,8 до 6,7%) с глобулиновым сдвигом (за счет гиперергической реакции).
Нарушение функции почек (функциональные пробы). Систематическое изучение клубочковой фильтрации при остром нефрите показало, что падение функции начинается с первого же дня заболевания. В некоторых случаях количество провизорной мочи падало до 40 и даже 30 мл/мин (по креатинину и гипосульфатный метод).
Исследования по креатининовому и тиосульфатному методу показали при этом уменьшение фильтрации до 30-60 мл, т. е. в пределах 50% нормы; падение фильтрации подтверждалось и уменьшением почечного кровообращения, определенного с помощью перибродила.
Отмечается умеренное снижение кровотока в разгар заболевания и повышение (гиперемия почек) в период выздоровления.
Ангиоспастическая (гипертоническая) энцефалопатия - возникает иногда без всяких предвестников или после кратковременного преэкламптического периода. В это время повышается артериальное давление, иногда на фоне уже до того повышенного; увеличено и спинномозговое давление. Очень часто отмечаются сильные головные боли.
Характерны для эклампсии судороги, которые вначале бывают тоническими, а затем быстро сменяются резкими клоническими подергиваниями. Судороги часто бывают определенной локализации, например одной конечности, что означает преходящий спазм в той или другой части сосудов головного мозга. Подобные преходящие кризы происходят не только в головном мозгу, но и в сердечных сосудах, в сосудах глаз (ангиоспастический ретинит), в сосудах пальцев рук (феномен «мертвого пальца») и т. д. Больной мечется, глазные яблоки скошены, язык сведен и обычно прикушен, изо рта выделяется пенистая жидкость, зрачки резко расширены (по наблюдениям некоторых авторов бывают суженными) и не реагируют на свет. Отмечается также заторможенность речи, повышение мышечной и психической возбудимости, иногда двигательное беспокойство, однако чаще больные находятся в состоянии оцепенения и не всегда реагируют на окружающее. Сознание чаще полностью затемнено.
Судорожное состояние длится примерно 5 - 30 минут, сменяясь коротким периодом (несколько минут -час и более) относительного покоя, когда больной находится в глубоком сопоре или коматозном сне. В одних случаях тотчас вслед за судорожным периодом, в других - лишь после сопорозного сна больной «просыпается», т.е. открывает глаза и с большим трудом ориентируется в окружающей обстановке.
Иногда после прекращения судорог наступает двигательное беспокойство и психическое возбуждение, которое может длиться сутки и более и прекращается лишь после активной терапии. Впоследствии, как правило, обнаруживается ретроградная амнезия.
Припадки эклампсии повторяются несколько раз (2-5) в день, приступы судорог по мере увеличения их числа становятся слабее по силе и короче по продолжительности. Явления эклампсии обычно продолжаются 1-2 суток, причем прекращаются так же неожиданно, как и начались.
Исследование внутренних органов не выявляет ничего характерного. Пульс замедлен, напряжен, артериальное давление резко повышено (выше, чем до приступа). Давление в спинномозговом канале повышено (до 350 мм водяного столба). В крови обнаруживаются незначительные патологические изменения; отмечается повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского.
Иногда наблюдаются абортивные формы эклампсии; эквивалент ее - изолированный амавроз, афазия, ступорозность.
Амавроз при эклампсии преходящий, носит кортикальный характер, что доказывается неизмененным глазным дном.
 |
 |