Дифференциальный диагноз тромбоэмболии главных почечных артерий

 

В остром периоде, сопровождающемся болевым симптомокомплексом, дифференциальная диагностика ставит целью исключить прежде всего почечнокаменную болезнь, острые хирургические заболевания других сосудов и органов брюшной полости, паранефрит, а также эмболический инфаркт почки в результате закупорки лишь одной из внутрипочечных ветвей.

 

 

В отличие от почечной колики боли при тромбоэмболии почечной артерии в большинстве случаев не иррадиируют в нижние конечности, половые органы, паховую область. Кроме того, эти боли обычно не сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания, что, наоборот, довольно типично для колики при почечнокаменной болезни. Артериальная гипертония также нехарактерна для почечной колики. Если же иногда при последней и отмечается повышение давления, то оно в отличие от гипертонии при тромбоэмболии почечной артерии является кратковременным. Наконец, уточнению диагноза способствуют данные рентгенографии почек и мочевыводящих путей.

 

 

Неправильная трактовка болей в животе при тромбоэмболии главных почечных артерий приводит к ошибочной диагностике тромбоза брыжеечных сосудов, аппендицита и других заболеваний органов брюшной полости, дающих картину острого живота. В результате этого больные подвергаются излишним оперативным вмешательствам, еще больше ухудшающим их состояние.

 

 

Сильные боли в животе действительно являются общим симптомом тромбоэмболии как почечных, так и брыжеечных артерий. Тем не менее, знание особенностей этих болей, а также прочих симптомов этих тяжелых сосудистых поражений может дать возможность в каждом случае уточнить локализацию артериальной закупорки. Если для тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии более характерна локализация болей вокруг пупка и в правой подвздошной области, а для тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии - внизу живота и в левой подвздошной области, то при закупорке главных почечных артерий боли чаще всего носят односторонний характер, соответствуя в большинстве случаев стороне поражения. Кроме того, по-видимому, для закупорки почечных артерий одновременное наличие болей в животе и в поясничной области более характерно, чем для брыжеечных артерий.

 

 

Если учесть, что при брыжеечном тромбозе (по крайней мере в начале его развития) живот при ощупывании также бывает мягким, то становятся понятными затруднения при дифференциальной диагностике в этих случаях по одному лишь болевому симптомокомплексу. Для тромбоза брыжеечных артерий вторым значительным симптомом является кровавая рвота или жидкий стул с примесью крови. При тромбозах почечных артерий этих явлений не наблюдается. Однако они не обязательны также и для закупорки брыжеечных сосудов, встречаясь, по различным статистическим данным, не чаще чем в половине всех случаев. Таким образом, следует констатировать, что измерение артериального давления, особенно в сопоставлении его с данными предшествовавших наблюдений, а также исследование мочи приобретают у этих больных важное дифференциально-диагностическое значение.

 

 

Болевой симптомокомплекс, характерный для закупорки левой почечной артерии, имеет определенное сходство также с болями при инфаркте селезенки. Опорными пунктами для уточнения локализации сосудистого поражения в этих случаях могут явиться три рода исследований: артериального давления, мочи и крови. Повышения артериального давления, а также патологических мочевых симптомов при инфаркте селезенки обычно не наблюдается. Наряду с этим у больных с инфарктом селезенки в крови нередко обнаруживается увеличенное количество ретикулоцитов, телец Жоли и колец Кабо, что, как правило, не наблюдается у больных с тромбоэмболией почечной артерии.

 

 

Определенные трудности возникают в ряде случаев при дифференциальной диагностике с паранефритом. Общим для этих двух заболеваний может быть не только наличие болей в пояснице и животе без какой-либо иррадиации, но и второй основной признак тромбоэмболии главной почечной артерии - артериальная гипертония. Последняя при паранефрите развивается в результате компрессии почки и ишемии ее. Однако при паранефрите, кроме того, наблюдается ригидность поясничных мышц, а в дальнейшем и выбухание в поясничной области. Паранефрит отличается также более высокой температурой с ознобами и значительным нейтрофильным лейкоцитозом. Наконец, если развитию паранефрита предшествует появление в организме тех или иных очагов гнойной инфекции, то для эмболии, несомненно, более характерно наличие заболевания сердца (порок, эндомиокардит, инфаркт миокарда), а для тромбоза - наличие атеросклероза.

 

 

Сходная клиническая картина с тромбоэмболией главной почечной артерии наблюдается и при эмболическом инфаркте почки вследствие закупорки лишь одной из внутрипочечных артерий. Разница в клинических проявлениях здесь в основном только количественная.

 

 

Болевой приступ менее продолжительный и тяжелый, чаще он ограничивается только поясничной областью. Изменения со стороны мочи носят сравнительно быстро преходящий характер. Особо следует подчеркнуть лишь кратковременность повышения артериального давления (от нескольких часов до нескольких суток), что, конечно, имеет не только важное диагностическое, но и существенное прогностическое значение для последующего течения основного заболевания в целом.

 

 

Если больные обследуются врачом спустя несколько недель или даже месяцев после перенесенного болевого приступа и в картине заболевания доминирует гипертонический симптомокомплекс, естественно, приходится дифференцировать прежде всего с гипертонической болезнью и нефритом.

 

 

Ввиду существования ряда особенностей, характерных для каждого из этих заболеваний в отдельности, дифференциальная диагностика между ними в большинстве случаев представляется не особенно сложной, несмотря на общность одного из ведущих симптомов.

 

 

В отличие от тромбоэмболии для нефрита совершенно нехарактерно наличие в анамнезе описанного выше одностороннего болевого симптомокомплекса.

 

Изменения мочи при нефритах, характеризующиеся не только протеинурией, но и в большинстве случаев отчетливой микро- или даже макрогематурией, цилиндрурией, а также изогипостенурией (последнее при хроническом нефрите), отличаются от мочевого симптомокомплекса, свойственного закупорке почечной артерии.

 

Наконец, если при нефритах отеки обычно появляются одновременно с развитием гипертонии и мочевых симптомов, то при поражении главных почечных артерий появление их (если они не предшествовали этому осложнению) отмечается лишь с прогрессированием недостаточности кровообращения в результате возникновения стойкой гипертонии. Иными словами, отеки при поражении главных почечных артерий носят характер сердечных, а не почечных.

 

 

В сомнительных случаях целесообразно прибегнуть к урологическим и рентгенологическим исследованиям, дающим возможность окончательно уточнить диагноз.

 

 

Артериальная гипертония у больных с пороком сердца, осложненным тромбоэмболией главной почечной артерии, может быть ошибочно расценена как проявление сопутствующей основному заболеванию гипертонической болезни. При атеросклерозе же аорты и тромбообразовании в почечной артерии возможны переоценка симптома повышенного артериального давления и ошибочное диагностирование гипертонической болезни как основного заболевания.

 

Прогноз при тромбоэмболии главных почечных артерий