Лечение сахарного диабета диетой

Лечение диетой как самостоятельный метод может быть рекомендовано больным сахарным диабетом с легкими формами заболевания. Однако ввиду того, что при первом обращении больного к врачу гипергликемия и гликозурия нередко связаны с отсутствием специальной диеты и не дают возможности судить о тяжести заболевания, диетическое лечение может быть назначено даже больным с довольно значительной гипергликемией и гликозурией, но без явлений кетоза. Только после учета динамики заболевания в течение контрольного периода лечения диетой решается вопрос о выборе дальнейшего лечения. При решении вопроса о диетическом лечении больных, ранее лечившихся, должен быть учтен опыт предыдущего лечения.

Основанием для перевода на одно диетическое лечение является также длительная, стойкая компенсация диабетических нарушений обмена с отсутствием гипергликемии и гликозурии при применении малых доз инсулина (например, до 4-12 ЕД в сутки) или при малых дозах пероральных противо-диабетических препаратов с учетом, конечно, особенностей течения заболевания в прошлом.

Следует учитывать, что назначение диеты у всех больных вначале носит пробный характер, и только дальнейшее наблюдение может уточнить вопрос о целесообразности использования диеты как самостоятельного метода лечения.

При назначении диеты как самостоятельного метода лечения, кроме оценки тяжести заболевания, должен быть учтен ряд специальных противопоказаний.

Одно диетическое лечение не должно быть применено у больных:

1) с пониженным весом;

2) с наличием высокой гипергликемии и гликозурии, особенно если они имеются при выполнении хотя бы нестрогих диетических ограничений;

3) с наличием кетоновых тел в моче и других проявлений кетоза;

4) имевших в прошлом диабетическую кому или прекоматозное состояние (однако при этом могут быть редкие исключения);

5) с наличием осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих применения инсулина (фурункулы, карбункулы, перитонзиллярные абсцессы, пневмонии, трофические изменения при нарушениях кровообращения нижних конечностей и др.).

Применение одного диетического лечения значительно ограничено у больных, занимающихся физическим трудом, ввиду понижения калорийности диеты в первый период лечения. Оно ограничено также у беременных, больных сахарным диабетом, ввиду того, что лечение инсулином является более эффективным в предотвращении патологического течения беременности и нарушений развития плода.

Длительное применение диеты как самостоятельного метода лечения может быть проведено у больных, у которых в течение первого пробного периода диеты удалось добиться устранения гипергликемии и гликозурии при сохранении нормального веса.

Целесообразно использовать систему щадяще-тренировочной диеты, направленной на достижение компенсации диабетических нарушений обмена с ограничением углеводов и калорийности и последующим увеличением в ней углеводов и калорий с доведением до физиологических для данного больного норм.

При составлении диеты больным, не имеющим сопутствующих заболеваний и осложнений, следует руководствоваться нормами питания с учетом характера труда, веса, роста, возраста больных и ряда других факторов. Следует помнить, что они обязательны для разработки норм общественного питания, но знание их необходимо также при разработке норм индивидуальной диеты.

Физиологическая потребность в пищевых продуктах и энергии

 

В таблице приведены нормы питания для четырех групп здоровых лиц:

1-я группа — лица, работа которых не связана с физическим трудом (педагоги, медицинский персонал, служащие);

2-я группа — лица, занятые механизированным трудом (ткачи, станочники, большинство рабочих машиностроительной и химической промышленности и др.);

3-я группа — рабочие, занятые ручным трудом средней тяжести (слесари, шахтеры, основная масса рабочих транспорта, сельского хозяйства и пищевой промышленности и др.);

4-я группа — рабочие, занятые тяжелым ручным трудом (пильщики леса, грузчики, каменотесы).

При расчете диеты большое значение имеет вес больных. В таблице представленной ниже показана взаимосвязь между ростом и весом больных.

Исчисление максимально нормального веса

 

При пользовании этой таблицей надо помнить, что она указывает не оптимальный, а максимальный вес. В то же время при лечении диетой больных диабетом нередко важно знать, каков оптимальный вес и какова нижняя граница нормы для данного лица. Для ответа на этот вопрос можно пользоваться приведенной ниже таблицей американских страховых компаний, учитывающей рост и конституцию больных (развитие мускулатуры и др.). Таблица составлена для лиц 25 лет; для лиц более старшего возраста к приведенным величинам следует прибавлять 1 кг на каждые 5 лет возраста позднее 25 лет.

Нормальный (должный) вес для лиц 25 лет

Необходимо, однако, учитывать, что для лиц с сильно развитой мускулатурой, занимающихся тяжелым физическим трудом, теоретический вес должен быть увеличен.

При назначении диеты следует учитывать суточную потребность в витаминах, которая составляет: витамин А 1,5—2,5 мг; аскорбиновая кислота 70—100 мг; тиамин 1,5—2 мг; рибофлавин (В2) 2—2,5 мг; никотиновая кислота (РР) 15—25 мг; пантотенат (В3) 5—10 мг; пиридоксин (В6)2—Змг; кобаламин (В12) 0,005—0,08 мг; биотин 0,15—0,3мг; холин 500—1000 мг; различные формы витамина D 0,04 мг; рутин (Р) 25 мг; фолиевая кислота 0,1—0,5 мг; витамин Е (токоферол) 2—6 мг; различные формы витамина К 2 мг; липоевая кислота 0,5 мг. Важно учесть содержание витаминов в отдельных продуктах и принять во внимание возможность дефицита тех или иных витаминов при определенных диетических ограничениях. Кроме того, необходимо учесть повышенную потребность больных диабетом в ряде витаминов (особенно С и группы В).

При расчете содержания питательных веществ в пище следует исходить из веса продуктов-брутто (т. е. продажных продуктов — сырого мяса, неочищенной рыбы, неочищенных овощей и фруктов и т. д.) с учетом питательной ценности усвояемой части. В таблице указано содержание питательных веществ и калорийность в расчете на 100 г продуктов-брутто. Понятно, что для многих продуктов (мука, сахаристые вещества и др.) продукты-нетто имеют точно такой же состав.

Состав и калорийность в 100 г продуктов-брутто

 

В первый период лечения диетой калорийность должна быть пониженной за счет уменьшения углеводов, но нельзя допускать уменьшения в диете белков. Это может вызвать отрицательный белковый баланс и привести к нарушению самочувствия, работоспособности, замедлению рапаративных процессов и т. д. Если больной занимается физическим трудом средней тяжести, он должен быть в первый период лечения диетой переведен на более легкую работу. При тяжелой физической работе лечение одной диетой не показано.

Ориентировочный начальный состав диеты для лиц с нормальным или умеренно избыточным весом
(при лечении одной диетой)

Такая диета включает 116 г белков, 136 г жиров и 130 г углеводов, общая калорийность — 2260 кал. По количеству углеводов хлеб черный — 25 г примерно эквивалентен картофелю — 70 г или крупе — 15 г.

В контрольный период проведения диеты в условиях стационара требуется ежедневный анализ суточной мочи на содержание сахара и определение сахара в крови натощак 1 раз в 5—7 дней. В условиях поликлиники исследование суточной мочи можно производить 1 раз в 5—7 дней и крови на сахар 1 раз в 10—14 дней.

Если в течение первых 5—7 дней точного соблюдения диеты стойко сохраняется гипергликемия и гликозурия на уровне, близком к исходному, надо отказаться от диетического лечения как самостоятельного метода и перейти на применение пероральных противодиабетических препаратов или инсулина. Если же гипергликемия и гликозурия снижаются, следует продолжить лечение диетой без изменений до устранения гипергликемии и гликозурии или же до прекращения их снижения. У больных, у которых гликозурия и гипергликемия снизились, но все же сохраняются, несмотря на строгое соблюдение диеты, и не происходит их дальнейшего снижения, следует также отказаться от попыток лечения одной диетой.

У больных, у которых при диете достигнут нормальный уровень сахара крови натощак и устранена гликозурия и эти показатели стойко сохраняются в течение 7—14 дней, следует проверить дневные колебания сахара крови, определяя их с 2—3—4-часовыми интервалами или хотя бы провести три определения в различное время суток.

У больных с нормальным весом, у которых в течение 7—14 дней отсутствует гипергликемия и гликозурия, можно перейти к тренировочному расширению диеты, добавляя через каждые 5—7 дней по 25 г черного хлеба или 70 г картофеля или 15 г крупы (или эквивалентного количества других продуктов, богатых углеводами, кроме содержащих сахар), следя за отсутствием гипергликемии и гликозурии. При выраженной тенденции к снижению веса добавление этих продуктов можно производить каждые 3 дня. Перед каждой следующей прибавкой надо произвести анализ суточной мочи на сахар и 1 раз в течение 10—14 дней проверять сахар крови натощак. Желательно также 1—2 раза в месяц проверять дневные колебания сахара крови.

Если при расширении диеты вновь появились гипергликемия и гликозурия, надо временно уменьшить количество углеводов на 1—2 прибавки, и при устранении этих нарушений через 1—2 недели перейти к еще более постепенной прибавке углеводов. Если же вновь появится гипергликемия и гликозурия или если у больных с нормальным весом будет происходить нарастающее падение веса, надо отказаться от лечения одной диетой.

При стойкой нормогликемии и агликозурии диету расширяют до стабилизации веса на нормальном уровне. Обычно в первый период тренировочного расширения диеты углеводы доводятся до количества, эквивалентного 200—250 г черного хлеба, а при сохранении нормальных показателей через месяц можно сделать еще 2—4 прибавки. При стабилизации веса и особенно при его нарастании выше нормы целесообразно уменьшить в диете количество жиров.

После окончательного установления диеты исследование суточной мочи на сахар следует производить каждые 7—14 дней, а исследование сахара крови 1—2 раза в месяц.

У лиц с избыточным весом количество жиров в диете следует с самого начала ограничить на треть или наполовину, а если темпы снижения веса замедлятся, прекратить дальнейшую прибавку углеводов. Последующая диета устанавливается в зависимости от желательного веса и его динамики.

При сочетании сахарного диабета со значительным ожирением, превышающим должный, идеальный вес на 40% и больше, с самого начала лечения можно назначить режим с резким ограничением жиров и углеводов и низкой калорийностью. Примерный состав такой диеты дан в следующей таблице.

Ориентировочный состав диеты для больных диабетом в сочетании с ожирением

Такая диета включает 113 г белков, 92 г жиров и 120 г углеводов общей калорийностью около 1800 кал. Обязательным требованием при выполнении этой диеты является потребление достаточного количества белков для предотвращения белкового голодания. Ввиду того, что эта диета содержит мало растворимых в жирах витаминов, особенно А и D, их необходимо добавить для обеспечения физиологических потребностей организма.

При выраженном прогрессивном снижении веса и нормальных показателях сахара крови и отсутствии гликозурии через 2—4 недели после начала применения диеты можно приступить к постепенному расширению приема углеводов и жиров, добавляя каждый месяц по 50 г хлеба и 5 г масла. При продолжающемся снижении веса можно сделать две такие прибавки, после чего состав диеты следует сохранить до получения желательного снижения веса при условии сохранения стойкой агликозурии и нормогликемии. Нужно учесть, что чувство голода у больных обычно уменьшается через несколько дней применения строгой диеты, а в дальнейшем у многих лиц с ожирением удается выработать прочную привычку к более умеренной еде. Там же, где имеется повышенное чувство голода, что приводит к нарушению больными диеты, могут быть применены препараты, понижающие аппетит.

Лечение диетой проводится только при стойкой компенсации нарушений обмена и при отсутствии падения веса ниже нормального уровня. Если с помощью диеты невозможно справиться с нарушениями обмена или если у лиц с нормальным или пониженным весом наблюдается его падение, следует отказаться от диеты и решить вопрос о применении пероральных противодиабетических препаратов или инсулина.