Сахарный диабет и беременность

При беременности нередко значительно изменяется течение сахарного диабета. С другой стороны, сахарный диабет часто неблагоприятно влияет как на течение беременности, так и на судьбу плода.

Беременность сопровождается повышением образования инсулина и тем самым представляет собой значительную нагрузку для инсулярного аппарата. Вероятно, с этим связано то, что при предиабете беременность может являться провоцирующим фактором и вызывать его переход в явный диабет. Кроме того, при беременности у больных диабетом может значительно изменяться потребность в инсулине. В случае легкого диабета одно диетическое лечение при беременности нередко оказывается недостаточным, и развивается выраженная гипергликемия и гликозурия. Если больная до беременности получала инсулин, то с наступлением беременности потребность в инсулине нередко резко возрастает. Очень часто повышение потребности в инсулине происходит при сроке беременности 20— 24 недели, так что к концу беременности требуемая доза инсулина может вдвое и больше превышать дозу, необходимую до беременности.

При экспериментальном диабете нередко в конце беременности снижается потребность в инсулине, так как гипергликемия матери приводит к гипергликемии плода, в ответ на которую усиливается продукция инсулина клетками островков поджелудочной железы плода. Ткани плода при этим усиленно поглощают и ассимилируют глюкозу, поступающую из крови матери, снижая тем самым у нее гликемию.

У собак с полным удалением поджелудочной железы устранение гликозурии в конце беременности имеет место при наличии трех и более плодов вследствие большой общей массы их островков и поглощения большого количества глюкозы тканями плодов (особенно мышечной и жировой).

У человека, однако, гиперплазия островков плода из-за относительно небольшой их массы не играет такой существенной роли, и резкое снижение инсулинопотребности в конце беременности отмечается нечасто. При этом оно обычно имеет место в самые последние 2—4 недели беременности и нередко свидетельствует о нарушении жизнедеятельности плода.

Все изложенное показывает, что при беременности, особенно начиная со срока 20—24 недели, может наступать изменение потребности в инсулине в любую сторону, но она может заметно и не меняться. Роды могут способствовать некоторому нарастанию гипергликемии и гликозурии, если не проводится правильной терапии, поддерживающей компенсацию нарушений обмена (нормогликемию и агликозурию). У больных с тяжелым диабетом роды могут вызвать появление и нарастание кетоза.

При обследовании беременной, страдающей диабетом, важно учитывать, что при беременности, особенно во второй половине ее, повышается клубочковая фильтрация и снижается максимальная канальцевая реабсорбция глюкозы в почках, поэтому может наступать ренальная гликозурия. Ввиду этого диагноз диабета при беременности нельзя ставить только на основании гликозурии, а необходимо исследование сахара крови. Кроме того, при токсикозах беременности, особенно ранних, протекающих со рвотой, может развиться значительный голодный ацидоз с выраженной ацетонурией, что создает дополнительные трудности в диагностике диабета.

Для установления того, имеет ли выявленная гликозурия ренальный характер, следует исследовать кровь на сахар 3—4 раза каждые 0,5—1 ч и собирать мочу для исследования на сахар с 0,5—1-часовыми интервалами между взятием крови на сахар. Таким образом удается в клинических условиях составить представление о том, при каком уровне гликемии сахар проникает в мочу. При нормальном уровне сахара крови натощак и при наличии гликозурии у всех беременных должна быть проведена проба на толерантность к глюкозе.

При сахарном диабете беременность протекает тяжелее, чем у здоровых женщин. Значительно чаще бывает токсикоз беременных, особенно часто встречается нефропатия в конце беременности. Нефропатия бывает почти у всех больных диабетом с микроангиопатиями.

При беременности имеется новый важный эндокринный орган — плацента. Показано, что инсулин не проникает у человека через плаценту в сколько-нибудь значительном количестве. Плацента обладает высокой инсулиназной активностью, в конце беременности равной инсулиназной активности печени. В связи с этим мать при беременности не может получать от плода сколько-нибудь значительного количества инсулина. В то же время плацента свободно проницаема для глюкозы, и гликемия плода всегда идет параллельно гликемии матери, хотя и на более низком уровне. Инсулярный аппарат плода подвержен нормальной регуляции, и гипергликемия является стимулом, вызывающим гиперплазию клеток островкового аппарата плода. Инсулин является мощным анаболическим фактором и вместе с гормоном роста, также активно вырабатываемым у плода, обеспечивает усиленный анаболизм. Кроме того, усиливается отложение гликогена и жира из глюкозы, дополнительно поступившей в плод от матери. Все это приводит к повышению веса плода.

Нормализация гликемии у матери в течение суток является необходимым компонентом лечения сахарного диабета у беременных женщин для предупреждения гиперплазии островкового аппарата плода и ее последствий .

На уровне наших современных знаний единственной мерой профилактики патологии плода является тщательный контроль за компенсацией диабета матери с доведением сахара крови в течение дня до нормального уровня и широким использованием инсулинотерапии при сочетании диабета с беременностью.

В случаях нелеченного, плохо леченного диабета и при предиабете или скрытом диабете у матери плод при рождении имеет длину на 1—2 см больше, чем контрольная группа. Вес плодов повышен и чаще, чем в контрольной группе, превышает 4100 и даже 4500 г. Плод содержит меньше, чем в норме, свободной внеклеточной воды, но значительное количество воды связано внутриклеточно обильными отложениями гликогена. В первые дни жизни значительное количество углеводов метаболизируется и теряется большое количество воды, поэтому после рождения в первые дни новорожденный от матери, страдающей диабетом, теряет в весе больше, чем ребенок контрольной группы. Показано, что имеется прямая корреляция между весом плода и инсулинной активностью его крови при рождении. С высокой инсулинной активностью крови плода, которая держится несколько дней после рождения и еще более возрастает после углеводной нагрузки, связан низкий уровень гликемии новорожденного. Гипогликемия новорожденных является физиологической, но при диабете матери она бывает более выраженной и длится до 3—5 дней. Соответственно, чем лучше был компенсирован диабет у матери, тем ближе к нормальному вес новорожденного и тем короче и менее выражена его гипогликемия.

При диабете у матери значительно чаще, чем у здоровых женщин, встречаются аномалии развития плода, и имеется зависимость частоты их развития от тяжести диабета матери. Нередко аномалии являются причиной гибели плода. Гибель плода при диабете у матери обычно наступает в самые последние дни беременности, во время родов или в первые 2 суток после них. По данным различных клиник, перинатальная гибель плодов составляет 10—30%. Частота гибели плодов в значительно большей степени зависит от тщательности контроля диабета у матери и времени, в течение которого диабет был компенсирован, чем от тяжести и длительности диабета. Если тщательная компенсация диабета достигается при сроке беременности не позднее 27 недель, то перинатальная гибель плодов снижается до 6—10%. Нет сомнений, что при более тщательном контроле диабета эта величина может быть еще более снижена.

Наиболее частой причиной гибели детей при диабете матери являются гиалиновые мембраны легких, представляющие собой плотный толстый слой гиалина, богатый полисахаридами, фибрином и липидами и расположенный в альвеолах легких. Причина развития гиалиновых мембран неясна, но они играют важную роль в патологии, обусловливая нередко гибель новорожденных от гипоксии.

Следует отметить, что у матерей, больных диабетом, нередко наступает гибель плода на ранних сроках беременности в результате привычных выкидышей и замершей беременности.

Подозрение на диабет должно возникать у беременных, имевших при предыдущих беременностях недонашивание, многоводие, токсикоз второй половины беременности, перинатальную гибель плода или рождение плода весом более 4,1 кг и особенно 4,5 кг.

При лечении беременных, страдающих диабетом, следует учитывать неблагоприятный эффект ожирения и стараться удерживать прибавку веса за все время беременности в пределах не более 10 кг. Учитывая большую частоту токсикозов второй половины беременности, следует в это время ограничивать соль. Понятно, что в отношении белков и витаминов диета при беременности должна быть полноценной.

Нежелание больной диабетом иметь ребенка является основанием для производства аборта по медицинским показаниям. Показанием для прерывания беременности является наличие у больных микроангиопатии, ретинопатии и нефропатии, ввиду того, что беременность может дать утяжеление этой патологии.

Даже при самых легких формах диабета, когда диета обеспечивает нормогликемию в течение дня, целесообразно применение инсулина. При всех остальных формах диабета у беременных лечение инсулином безусловно необходимо. Сульфаниламиды нередко дают аномалии развития плода и менее эффективны для лечения диабета при беременности, поэтому их применение не показано.

Лечение инсулином проводится по общим правилам, широко используются препараты продленного действия. Ведение диабета при беременности требует особо тщательного и частого контроля за содержанием сахара в моче и уровнем сахара в крови натощак и в течение дня.

Нужно избегать гипогликемии, особенно в первом триместре. Во все сроки беременности должна устраняться гипергликемия, особенно необходимо ее устранение во второй половине беременности.

При токсикозах беременности диета изменяется согласно рекомендациям акушеров. При этом допускается прием легко всасываемых углеводов (рис, манная крупа), кроме сахара. Срок приема углеводов определяется временем введения и типом инсулина.

Путь родоразрешения определяется акушерами. Следует стремиться к нормальным родам во всех случаях, когда диабет хорошо компенсирован. Показаниями к кесареву сечению являются: тяжелый токсикоз второй половины беременности с нефропатией, в ряде случаев фонокардиографические и актографические данные о нарушении жизнедеятельности плода в самые последние сроки беременности, наличие осложнений диабета, требующих исключения родовой деятельности (например, ретинопатия). Плоды больных диабетом хуже переносят родовой акт, чем прочие, поэтому роды не должны быть большой длительности, а продолжительный (больше 12— 18 ч) безводный период при слабости родовой деятельности является показанием к кесареву сечению. Все указанные положения являются лишь ориентировочными, и каждый конкретный случай беременности и диабета должен рассматриваться с учетом всех особенностей течения диабета и беременности. При родах инсулинотерапия проводится как обычно, но разрешается прием легко растворимых углеводов. В случаях компенсированного диабета доза инсулина, во избежание гипогликемии, в начале родов должна быть снижена. В случае оперативного родоразрешения режим лечения таков же, как при операциях у больных диабетом вообще.

Следует помнить, что инсулинопотребность при беременности иногда может меняться в 2—3 раза, а после родов не всегда происходит возвращение к прежней дозе. Кроме того, не во всех случаях, когда до беременности диабет был компенсирован одной диетой, после беременности удается отменить инсулин.

Учитывая все особенности и сложность ведения беременных, страдающих диабетом, таких больных следует госпитализировать в специальные лечебные учреждения, обеспечивающие постоянное наблюдение акушера и эндокринолога. Такая госпитализация целесообразна не менее трех раз — при первом обращении беременной к врачу, при сроке 20—24 недели, когда наиболее часто меняется инсулинопотребность, и при сроке 32—36 недель. Кроме того, госпитализация показана в любые сроки при нарушении компенсации диабета или значительном изменении инсулинопотребности.

Особой заботы требует ребенок, рожденный матерью, больной диабетом. По многим физиологическим показателям такие дети часто соответствуют недоношенным, несмотря на высокий вес.

Учитывая резкую реакцию инсулярного аппарата новорожденных на нагрузку глюкозой, не следует ограничиваться введением глюкозы в момент рождения в пупочную вену, а там, где можно ожидать развития длительной и выраженной гипогликемии, вводить ребенку через рот каждые 2 ч сладкое питье. Опасность для новорожденного резко уменьшается после первых двух дней жизни.

Женщины, больные диабетом, нередко обращаются с вопросами о вероятности развития диабета у ребенка. Им должны быть даны соответствующие разъяснения и указано, что речь идет о большей опасности для ребенка заболеть диабетом в течение всей его последующей жизни по сравнению с детьми, родившимися от матерей, не болевших диабетом, и что диабет весьма редко возникает в детском возрасте. С другой стороны, во время беременности следует всегда указывать на важность правильного лечения диабета и ряд профилактических мероприятий, особенно правильного режима питания матери, исключающего развитие ожирения.