Причины эндемического зоба

Изучение этиологии эндемического зоба сделало значительный шаг вперед уже более 160 лет назад, когда Prevost и Chatin (1849—1850 гг.) дали стройную научную теорию, согласно которой это заболевание связывалось с недостаточностью йода в природе и действием целого ряда вторичных или добавочных причин, в числе которых, в частности, были указаны неблагоприятные социально-бытовые условия.

Вместе с тем существовало и появлялось много других теорий возникновения зоба. Издавна начали приписывать зобогенное действие недоброкачественности питьевой воды («зобные» колодцы, речки и т. д.). К числу наиболее ранних следует отнести так называемую гидрогеологическую или гидротеллурическую теорию. Главным ее приверженцем был Bircher, считавший, что эндемический зоб встречается в горных местностях, характеризующихся наличием морских осадочных пород палеозойской эры, богатых известняками. В этих условиях вода приобретает свойства, сообщающие всей окружающей человека среде те особенности, которые обусловливают развитие заболевания эндемическим зобом. Главное значение приписывалось при этом высокой минерализации воды за счет солей углекислого кальция. В настоящее время теория Bircher в указанной интерпретации считается полностью опровергнутой, хотя в патогенезе зоба кальцию отводится определенное место, а значение воды оценивается в ином аспекте. Та же участь постигла и другую теорию токсического происхождения зоба. Эта теория ранее занимала очень большое место, несмотря на то, что инфекционное происхождение эндемического зоба было решительно опровергнуто обстоятельными экспериментальными исследованиями.

Безусловное значение плохих санитарно-гигиенических условий в развитии зобных эндемий, отмечавшееся почти каждым изучавшим проблему зоба, и многочисленные эксперименты на голубях, козах, крысах, рыбах и даже людях казались многим вполне достаточными для утверждения этой инфекционно-токсической теории, но ее критическое рассмотрение решило ее участь.

Следует отметить, что каждая из существовавших этиологических теорий подкреплялась определенными, нередко интересными, фактическими данными, которые послужили в дальнейшем материалом для широких обобщений и построения современной теории возникновения эндемического зоба.

Опыт изучения проблемы зоба в ее историческом развитии, а также материалы, полученные в большинстве важнейших эндемических районов России, данные о физиологии щитовидной железы, рассматриваемые в аспекте единства организма и среды, дали возможность понять сущность эндемического зоба и познать основные и общие закономерности его развития. Так, специфическая диффузная гиперплазия щитовидной железы, носящая массовый характер в очаге эндемического зоба, является общим и главным внешним признаком происходящих в целостном организме изменений в специфических условиях любого района эндемического зоба. Поэтому для решения вопроса о каузальном генезе эндемического зоба необходимо было прежде всего выяснить причину этого увеличения щитовидной железы и общего повышения кривой ее веса в разных возрастах в очагах эндемического зоба. Обширные эндемиологические и экспериментальные исследования показали, что гиперплазия щитовидной железы в очагах эндемического зоба носит безусловно компенсаторный и рефлекторный характер, т. е. характер реакции организма на факторы внешней среды и, в частности йодную недостаточность.

В настоящее время значение йодной недостаточности в этиологии эндемического зоба является общепризнанным. В местах с недостаточностью йода в природе суточное поступление этого микроэлемента в организм человека с воздухом и продуктами питания снижается до 80—20 мкг, между тем как в обычных, нормальных условиях йодный суточный рацион достигает 200—220 мкг. Вследствие этого в организме создается дефицит в синтезе тиреоидных гормонов, обусловливающий повышение тиреотропной функции гипофиза, что влияет на уровень возрастной кривой веса щитовидной железы. На этом фоне легко развивается заболевание эндемическим зобом. При этом в реализации патогенного действия йодной недостаточности как причинного фактора, определяющего развитие заболевания организма эндемическим зобом, важную роль играют эндогенные и экзогенные условия, превращающие возможность развития эндемического зоба в действительность.

Эти же и некоторые особые условия и факторы (ингибиторы, подавляющие гормональную функцию щитовидной железы) могут создавать относительную йодную недостаточность в организме или недостаточность продукции тиреоидных гормонов при нормальном поступлении йода. Среди условий, способствующих действию причинного фактора и развитию заболевания и имеющих также существенное значение в патогенезе отдельных его форм и проявлений, важнейшее значение имеют интоксикации разнообразного происхождения. Эти интоксикации могут быть связаны с плохими санитарно-гигиеническими условиями, с плохим качеством питьевой воды, с нерациональным и однообразным питанием, бедным витаминами или богатым струмогенами (например, в капусте, репе, брюкве, сое и т. д.) и некоторыми необходимыми организму веществами, и, наконец, с инфекционными заболеваниями. Способствуют заболеванию изменения в организме, связанные с периодом полового созревания; при этом чаще болезнь развивается у представителей женского пола. После 20—30 лет возможность заболевания уменьшается, в особенности у мужчин. При объяснении большей заболеваемости зобом женщин приходиться считаться с важными физиологическими взаимоотношениями между женскими половыми железами и щитовидной железой. Периодические изменения, связанные с овариально-менструальным циклом, беременностью, климаксом, а также частые среди женщин заболевания половой сферы, сопровождающиеся нарушениями гормональной функции яичников, не могут не отражаться на состоянии нервной системы, щитовидной железы и на устойчивости всего организма. Вопрос о семейном характере заболевания, поднятый довольно давно, далеко еще недостаточно изучен для суждения о роли наследственных факторов в этиологии и патогенезе зоба. Единственно, что является убедительным, это данные о зобе у однояйцевых и разнояйцевых близнецов. Исследования с применением генеалогического метода с известным правом позволяют лишь говорить о реактивности организма человека, складывающейся под влиянием комплекса экзогенных и эндогенных факторов, в формировании которых наследственности принадлежит определенная роль. Однако эндемический зоб не является наследственно обусловленным заболеванием.

Бесспорным является факт, отмеченный многими авторами, что при переезде семьи из «зобной» местности в свободную от эндемии, зоб часто начинает уменьшаться, а потомство становится здоровым. То же самое наблюдается и при проведении йодной профилактики, когда у родителей, больных зобом, рождаются здоровые дети без признаков увеличения щитовидной железы, несмотря на то, что они живут в потенциальном очаге эндемического зоба.

Влияние санитарно-гигиенических условий на распространенность зоба было отмечено очень давно. Большие работы в направлении изучения значения санитарно-гигиенических факторов, инфекционно-токсических влияний и в направлении попытки открытия возбудителя зоба, действующего через желудочно-кишечный тракт, были проведены рядом исследователей. Однако все попытки найти такого возбудителя зоба остались безуспешными. По существу эти попытки, представляющие большой интерес, лишь подтверждают значение условий жизни населения для струмогенного действия йодной недостаточности. Указания, что ряд дезинфицирующих веществ, применяемых для кишечной антисептики, и изменение кишечной флоры влияют благотворно на течение экспериментального зоба и зоба у больных, не являются доказательством значения инфекционного происхождения эндемического зоба.

Что касается механизма действия неспецифических инфекционно-токсических факторов, то здесь, по-видимому, имеет место обычное понижение устойчивости организма или изменение его реактивности вследствие нарушения функции нервной системы и, в частности ее трофической функции, что, безусловно, должно отражаться на всей эндокринной системе и на гормональной функции щитовидной железы.

Инфекционно-токсические факторы влияют и на развитие и на течение зоба. В патогенезе эти факторы имеют не меньшее значение, чем в этиологии; больше того, есть основания предполагать, что чем больше инфекционно-токсических влияний, тем чаще среди различных форм эндемического зоба встречаются узловые формы. Кроме того, изменения узлов в процессе развития зоба также увеличиваются в условиях неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановки. По-видимому, связанные с этими условиями инфекционно-токсические влияния через нервную систему изменяют трофику тканей и способствуют развитию их деструкции (некробиоз, кровоизлияния, фиброз и т. д.) и в особенности в узлах зоба. Аутоиммунные процессы, связанные с клеточным распадом, в свою очередь, вызывают последующие изменения тиреоидной паренхимы.

Среди различных химических факторов, влияющих на развитие зоба и, в частности на его патогенез и этиологию, особое значение приписывали солям кальция.

В подтверждение глубокой связи между действием солей кальция и развитием зоба приводили ряд экспериментальных данных. Действительно, в условиях эксперимента можно получить при добавлении в обычную пищу извести зоб или увеличение щитовидной железы у крыс, голубей с картиной паренхиматозной гиперплазии. Однако при ближайшем рассмотрении выяснилось, что кальций не является этиологическим фактором зоба. Существуют обширные территории с богатыми известью почвами, совершенно свободные от эндемического зоба. Наоборот, в ряде высокогорных альпийских районов распространения зоба можно встретить почвы и воды, бедные кальцием и с крайне низким содержанием солей вообще.

К изучению роли кальция в этиологии эндемического зоба следует подходить, учитывая его биологическое значение в процессе развития и жизнедеятельности организма, в частности его значение для функции и развития нейроэндокринной системы. В специально поставленных экспериментах на крысах, в которых изучалось влияние солей калия и кальция на щитовидную железу было показано, что эти катионы вызывают специфически отличные изменения в строении железы у растущих животных (у крыс) при прочих равных условиях эксперимента. Так, при экспериментальной йодной недостаточности и образовании экспериментального зоба изменение отношений ионов кальция и калия вызывает в случаях относительного преобладания кальция резкую гиперплазию и гиперфункцию железы с образованием высокого эпителия и бледно окрашенного коллоида. В случаях же преобладания калия гиперплазия выражена слабее, но эпителиальные клетки оказываются менее дифференцированными, несмотря на то, что они крупные, кубической формы, фолликулы же мелкие, не содержат коллоида совсем или бедны коллоидом и по своему строению напоминают эмбриональную ткань или микрофолликулярный и паренхиматозный зоб. На размеры зоба в условиях эксперимента с йодной недостаточностью кальций оказывает значительное влияние. И действительно, этот фактор способствует усилению образования экспериментального зоба, вызванного йодной недостаточностью.

В условиях зобной эндемии при одних и тех же условиях йодной недостаточности зоб у людей достигает значительно больших размеров в местах с хорошо минерализованной почвой и жесткой водой. В местах же, бедных солями, зоб не достигает больших размеров и чаще задерживается на паренхиматозной стадии развития его строения. Сопоставляя картину паренхиматозного или микрофолликулярного альпийского зоба и зоба новорожденных с экспериментальным зобом, развивающимся при действии йодной недостаточности в сочетании с избыточным введением солей калия, следует прийти к заключению, что эти формы являются менее зрелыми.

Приведенные выше данные показывают роль ведущих моментов, определяющих две основные формы гистологического строения зоба. Минерализация пищи влияет на образование основных микроскопических форм эндемического зоба. Естественно, что соотношение ионов калия и кальция в природе и в пище не исчерпывает сложных физико-химических условий существования организма. Поскольку нервной системе принадлежит важная роль во взаимоотношениях организма с внешней средой, следует ожидать ее существенного значения в этиологии и патогенезе различных форм эндемического зоба. Очевидно, от состояния нервной системы и регулирующего ее влияния на функцию эндокринной системы будут зависеть и те процессы компенсации недостаточного уровня йодного баланса, который специфичен для жителей эндемичных по зобу местностей.

Сложные рефлекторные процессы, компенсирующие возникающие в организме нарушения йодного обмена в условиях очага эндемического зоба, по-видимому, зависят от уровня метаболической активности мозга, типа и характера нервных процессов. Уже давно известно, что даже в районах тяжелых зобных эндемий большое количество людей остаются здоровыми, несмотря на резкое снижение поступления йода в организм.

Недостаточность же физиологической компенсации нарушений йодного обмена при наличии условий, о которых говорилось выше (т. е. инфекционно-токсических влияний, нарушения питания и т. д.), и приводит к болезни. Не подлежит сомнению, что в реакции организма на внешние факторы среды, в частности на йодную недостаточность, выражающейся увеличением щитовидной железы, вплоть до развития узлового зоба и, наконец, эндемического кретинизма, принимают участие сложнейшие механизмы. В процессе развития зоба, кроме гормональных расстройств функции щитовидной железы и гипофиза, нарушается и вторая важная служебная роль, свойственная железам внутренней секреции, а именно их роль как внутреннего рецептора, связанного через промежуточные инстанции с подкорковыми центрами и, вероятно, корой головного мозга. Местные глубокие морфологические изменения, развивающиеся в щитовидной железе при эндемическом зобе, в свою очередь, становятся источником постоянного раздражения, изменяющего состояние и функции нервной системы. Следует при этом учитывать, что морфологические изменения ткани щитовидной железы при эндемическом зобе захватывают различные ее отделы, в частности внутрижелезистую нервную сеть.

Итак, влияние йодной недостаточности как причинного фактора развития эндемического зоба сказывается лишь тогда на организме, когда щитовидная железа ограничивает синтез гормона щитовидной железы — тироксина — и не в состоянии удовлетворить обычные потребности организма в этом гормоне. В настоящее время предположение об этиологическом значении йодной недостаточности в развитии эндемического зоба не только подтверждено, но уже приобрело характер закона. Три основные положенияостаются в основном незыблемыми. Во-первых, это положение о том, что эндемический зоб и кретинизм неизвестны в нормально йодированных областях; во-вторых, эти болезни возникают при относительном уменьшении количества потребляемого йода; и в третьих, йод — специфическое средство борьбы с зобом.