Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода представляет собой ограниченное грыжеподобное выпячивание его стенки, в образовании которого участвуют чаще слизистая и под слизистая его оболочки, реже все слои пищевода.

По механизму образования различают пульсионные дивертикулы, обусловленные выпячиванием стенки пищевода изнутри, тракционные, при которых выпячивание стенки происходит от ее натяжения (тракция) извне, вызываемого перенесенным воспалительным процессом, и смешанные, или тракционно-пульсионные.

По месторасположению дивертикулы делятся на высокие (глоточнопищеводные или пограничные) и на собственно пищеводные. К последним относятся эпибронхиальные, располагающиеся на уровне бифуркации трахеи, эпифренальные — над диафрагмой и эпикардиальные — над кардией.

Пульсионные дивертикулы

Типичным примером этого вида дивертикулов являются так называемые глоточнопищеводные или ценкеровские дивертикулы. Они встречаются чаще у мужчин старше 50 лет; описаны врожденные дивертикулы у новорожденных и в детском возрасте.

В возникновении этих дивертикулов играют роль несколько факторов:

а) анатомический — слабость пограничного с глоткой треугольного участка мышечной оболочки задней стенки пищевода, лишенного продольных мышечных волокон;

б) тоническое сокращение перстневидно-глоточного сфинктера; оно преодолевается при каждом глотке и благоприятствует (при отсутствии полной координации между проталкиванием пищи и открытием рта пищевода) давлению пищевого комка на описанный выше, относительно податливый участок пищевода. К причинам, способствующим возникновению заболевания, следует отнести поспешную еду и глотание больших пищевых комков, а также резкий спазм «пищеводного рта» у нервных людей. Величина глоточно-пищеводного дивертикула различна — от 1 см в диаметре до размеров детской головки, чаще с куриное яйцо, мешком свисающее вниз. Его стенки обычно состоят из слизистой, подслизистого. слоя и утолщенной наружной оболочки.

В течение длительного времени жалобы больных минимальны — беспричинные кашлевые раздражения, отрыжка после еды, сплевывание вязкой слизи, легко возникающая рвота. Затем присоединяется атипичная дисфагия, затруднено прохождение то первых, то последующих глотков, в одних случаях проходит без затруднения плотная пища, а в других — жидкая. Постепенно возникает ощущение сдавления в области шеи за счет переполненного дивертикула. Иногда возникает явление «жвачки», когда проглоченная пища возвращается через некоторое время в полость рта и вновь проглатывается. При значительной величине дивертикула возрастает объем шеи. Как правило, соответствующее грыжевое выпячивание обнаруживается на левой ее стороне. При давлении на него возникает шум вследствие выдавливания воздуха и пищевой кашицы. При перкуссии наполненного дивертикула возникает тупой звук, при его опорожнении — тимпанит. Дыхание приобретает кисловатый или зловонный запах. В связи со сдавлением дыхательного горла и сосудов шеи возникает одышка и венозный стаз. Сдавление симпатического нерва может обусловить симптом Горнера.

При выраженной картине заболевания (дивертикулит) диагноз не вызывает затруднений. При наличии стертых признаков большую диагностическую ценность имеет рентгенологическое исследование, при котором в случае опорожнения дивертикула от пищевых масс контрастная масса скопляется у основания шеи или несколько выше. Тень от этого скопления приобретает полукруглую или овальную форму с ровным нижним контуром, над контрастом может быть виден газовый пузырь. После заполнения дивертикула барий спускается в пищевод. Таким образом, рядом с тенью от заполненного дивертикула лежит полоска спускающегося в пищевод бария, хорошо заметная при профильном просвечивании. Такое расположение полоски позволяет дифференцировать фаринго-эзофагеальный дивертикул от высоко расположенной карциномы пишевода, при которой полоска отходит от нижнего конца скопления бария. Во всех сомнительных случаях диагностические затруднения разрешает эзофагоскопия. Обычно стенки мешка покрыты налетом и воспалительно изменены. На насыщенно красного цвета слизистой удается обнаружить эрозии, изъязвления и рубцы. Между «ртом» пищевода и дивертикулом часто видна складка, отделяющая его от пищевода.

Заболевание с течением времени прогрессирует; больные чувствуют себя особенно плохо при дивертикулах с узким входом в полость, которые плохо опорожняются. Затруднение приема пищи способствует похуданию больных. Давление на органы, расположенные в области шеи, нарушение лимфо- и кровообращения в свою очередь вызывает ряд дополнительных симптомов невралгии (шейного, плечевого сплетения), ощущения, симулирующие припадки стенокардии, и т. д. Дивертикул становится очагом инфекции для организма, описано его изъязвление, а также раковое перерождение.

К глубоко расположенным пульсионным дивертикулам относятся эпибронхиальные и эпифренальные дивертикулы. Первые из них чаще бывают смешанными. В патогенезе эпифренальных дивертикулов, помимо понижения сопротивляемости поражаемого участка стенки пищевода, значительную роль играют явления кардиоспазма, способствующего повышению внутрипищеводного давления (правда, кардиоспазм может быть и следствием эпифренального дивертикула). Как и глоточнопищеводные, эти дивертикулы наблюдаются чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет и располагаются в большинстве случаев на передней и переднебоковых стенках пищевода. В течение длительного времени заболевание протекает бессимптомно, либо сопровождается незначительными расстройствами. По мере увеличения дивертикула его порог начинает все больше вдаваться в просвет пищевода и затруднять прохождение пищи; при этом возникают тяжесть и боли за грудиной, регургитация, пищеводная рвота и симптомы, характерные для кардиоспазма. В связи с давлением дивертикула на соседние органы (сердце и блуждающие нервы) появляются сердцебиение, приступы грудной жабы и затруднения дыхания.

Заболевание распознается в первую очередь при рентгенологическом исследовании. Следует дифференцировать эпифренальный дивертикул, так называемую пищеводную ампулу, от большой полости, обусловленной диффузным расширением наддиафрагмальной части пищевода. Последняя отличается от эпифренального дивертикула своим непостоянством. Ценные данные могут быть получены путем эзофагоскопии, которая может быть использована и для освобождения пищевода в случае его острой обтурации дивертикулом, переполненным пищевыми массами.

Тракционные дивертикулы пищевода

Тракционные дивертикулы пищевода, встречаются значительно чаще пульсионных. Они наблюдаются примерно в 4% всех вскрытий взрослых. Возникают как следствие спаечного процесса — спаяния наружной соединительной оболочки пищевода с воспаленными лимфатическими узлами средостения, чаще всего в области гилюсов. Обычно они локализуются на передней стенке пищевода, бывают как единичными, так и множественными. В результате рубцевания стенка пищевода оттягивается в соответствующую сторону и образуется тракционный дивертикул, напоминающий воронку или шатер. Стенки дивертикула лишены мышечного слоя (атрофия), слизистая нередко изъязвлена.

Наиболее частой причиной заболевания является туберкулез, иногда антракоз, медиастинальный плеврит, огнестрельное повреждение грудной клетки, кариес позвонка и т. д. Как правило, отмечается бессимптомное течение заболевания, так как конусовидная форма дивертикула с верхушкой, направленной нередко вверх, мало способствует задержке пищевых масс. Тем не менее возможно развитие дивертикулита и даже перфорация дивертикула с образованием периэзофагеального абсцесса, резко осложняющего течение заболевания. Под влиянием внутрипищеводного давления тракционный дивертикул может изменить свою форму на округлую (комбинированный тракционно-пульсионный дивертикул).

Лечение

Глубоко расположенные тракционные и пульсионные дивертикулы малых размеров, как правило, не требуют лечения, за исключением диеты: противопоказаны грубая пища и алкогольные напитки, необходимо хорошо пережевывать пищу; при появлении дисфагии принимать пищу в том положении тела, которое не вызывает дисфагию. Целесообразно запивать принятую пищу теплой щелочной водой (боржоми, ессентуки № 4 и др.). При значительно выраженном ценкеровском дивертикуле — консервативное лечение (промывание дивертикула дезинфицирующими растворами — фурацилин, перекись водорода, марганцовокислый калий и т. д., частое и дробное питание кашицеобразной нищей, содержащей большое количество жиров, белков и витаминов), которое преследует цель подготовить больного к операции. Последняя — отсечение дивертикула — производится чаще одномоментно. После операции в течение 10—15 дней кормление больного осуществляется при помощи зонда, вводимого через нижний носовой ход.