Экссудативная форма туберкулезного перитонита

Экссудативная, или асцитическая, форма туберкулезного перитонита встречается наиболее часто — в 58,3 — 87,2% случаев туберкулезных поражений брюшины.

Обычно к описанным выше начальным явлениям туберкулезного перитонита присоединяется постепенное, иногда быстрое увеличение объема живота.

Сначала живот имеет форму так называемого лягушечьего живота, а по мере увеличения количества асцитической жидкости приобретает яйцевидную форму. При значительном скоплении экссудата живот резко увеличен в объеме, пупок выбухает. Кожа живота натянутая, истонченная, синюшная, глянцевитая, однако расширенных вен, свойственных асциту при циррозе печени, обычно нет. Только при больших скоплениях жидкости в некоторых случаях наблюдается незначительное расширение подкожных вен живота. Как правило, не наблюдается выраженного венозного застоя в нижних конечностях. Накопление асцитической жидкости обычно происходит постепенно на 3—4-й неделе заболевания. Часто к этому времени прекращаются или вовсе исчезают болевые ощущения в брюшной полости, остается только чувство тяжести и распирания.

Небольшие количества жидкости в брюшной полости удается обнаружить с помощью пальпации: «смазанность» при глубоком ощупывании отрезков сигмовидной и слепой кишок. Не удается плотно прижать при глубокой пальпации прощупываемый отрезок кишки к задней брюшной стенке, а затем «перескользнуть» пальцами через него. Небольшие количества жидкости в брюшной полости можно выявить только при помощи перкуссии, лучше по методу Образцова: в стоячем положении больного обнаруживается тупой или притупленный звук в нижних отделах брюшной полости, который исчезает при переходе больного в горизонтальное положение. При нарастании асцита жидкость в брюшной полости определяется пальпацией, перкуссией. С помощью обычной перкуссии удается обнаружить скопление жидкости в брюшной полости, превышающее 1—1,5 л.

При выявлении свободной жидкости в брюшной полости следует выжидать некоторое время с перкуссией при перемене положения больного, так как экссудат обладает определенной вязкостью и перемещается не сразу. По мере увеличения длительности заболевания, реже с самого начала, подвижность жидкости ограничивается спаечным процессом, массивными пластическими наложениями. Тогда при перкуссии не удается определить подвижную жидкость, симметрия тупого звука в боковых областях брюшной полости, нарушается, нет перемещения тимпанического и тупого звука над брюшной стенкой при перемене положения больного. В подобных случаях иногда ошибочно принимают такой выпот за кисту яичника.

При укорочении брыжейки кишечника, свойственном специфическому ее поражению с последующим прорастанием соединительной ткани, петли толстого кишечника уже не могут свободно всплывать на поверхность экссудата. Это особенно отчетливо наблюдается слева вследствие того, что брыжейка левого отрезка толстого кишечника (нисходящей и сигмовидной кишок) короче правой. В связи с этим слева кишечные петли будут покрыты слоем жидкости, в то время как справа они могут всплывать на поверхность экссудата. Это объясняет своеобразие в распределении тимпанического и тупого звука при перкуссии передней стенки живота: тимпанит над большей площадью справа, нежели слева (симптом Томайера ). Однако в ряде случаев могут быть и обратные соотношения: более широкая площадь тимпанита слева, нежели справа, при несомненной туберкулезной природе выпота. Поэтому признак Томайера не является обязательным. При больших экссудатах может наблюдаться атрофия мышц передней брюшной стенки и связанный с этим лордоз (признак Волковича).

Пальпация брюшной полости из-за асцита не дает конкретных данных. Однако в дальнейшем удается установить, помимо наличия жидкости (или после ее удаления), единичные или множественные плотные, а порой даже твердые образования, которые иногда ошибочно принимают за новообразования брюшной полости (например, карциноматоз брюшины). Опухолевидные образования при туберкулезном перитоните имеют ряд особенностей: они более плоски, бугристы и при надавливании несколько болезненны, что мало характерно для опухолей брюшины. Они медленно развиваются на протяжении месяцев, поддаются современным противотуберкулезным терапевтическим мероприятиям, нередко полностью исчезают. Кожа не спаяна с ними, ее можно взять в складку. Некоторые из крупных опухолевидных образований при туберкулезном перитоните при прощупывании имеют четкие нижние контуры и неясные, как бы исчезающие в эпигастральной области верхние. Для экссудативных форм туберкулезного перитонита характерно постепенное нарастание жидкости в брюшной полости после ее удаления через троакар. Напротив, при карциноматозном перитоните жидкость после ее удаления накапливается весьма быстро.

Течение экссудативных форм туберкулезного перитонита при современных методах лечения относительно благоприятное. Асцитическая жидкость и без механического ее удаления в большинстве случаев постепенно рассасывается. Так же рассасываются или уменьшаются «опухолевидные» образования в брюшной полости. Происходит это медленно на протяжении месяцев.

Серьезным последствием заболевания является обширный спаечный процесс.