Туберкулез почек

Клинические симптомы и формы туберкулеза почки

Расстройство мочеиспускания

Первым клиническим симптомом туберкулеза почки, привлекающим внимание больного, является в подавляющем большинстве случаев (70 -80%) учащенное болезненное мочеиспускание. И в дальнейшем течении болезни упорный хронический цистит доминирует в клинической картине туберкулеза почек. Дизурические расстройства выражаются в учащенном болезненном мочеиспускании независимо от покоя и движений и в повелительных, неудержимых позывах. Иногда частота мочеиспускания достигает 80-100 раз в сутки, лишая больного отдыха и сна.

Дизурические расстройства зависят от туберкулезных изменений в стенке пузыря, снижают его емкость и раздражают интерорецепторы, заложенные в пузырной стенке. Встречающиеся указания на то, что дизурия иногда наблюдается при здоровом мочевом пузыре и зависит от рефлекторного воздействия пораженной туберкулезом почки, фактами не подтверждаются.

Расстройства мочеиспускания нередко носят перемежающийся характер.

В далеко зашедших случаях туберкулеза мочевого пузыря иногда наблюдается недержание мочи в результате разрушения замыкательного аппарата пузыря или образования пузырных свищей, открывающихся во влагалище, шейку матки, промежность и т. д.

 

Температура тела

Температура в большинстве случаев нормальная и субфебрильная, и только иногда при обострениях туберкулезного процесса в почке или нарушении оттока мочи она достигает высоких цифр (39-40°).

Общее состояние

Между тяжестью и давностью туберкулезного процесса, с одной стороны, и степенью нарушения общего состояния, с другой, нет строгого параллелизма. В ранней стадии заболевания больные подчас становятся неработоспособными, вялыми, теряют в весе, в то время как при кавернозном процессе они нередко чувствуют себя хорошо, сохраняют цветущий вид, полную работоспособность.

У большинства больных отмечаются понижение аппетита, быстрая утомляемость, ночные поты, холодные влажные конечности, бледность кожных покровов.

 

Крайне изнуряют больных дизурические расстройства, которые, будучи резко выраженными, лишают сна и покоя, причиняют сильные боли и превращают больного в инвалида и страдальца.

 

В последние годы общие симптомы и вся клиническая картина туберкулеза мочевой системы в известной степени «смягчились», что связано с более ранней диагностикой туберкулеза почек и широким применением антибиотиков и современных химиотерапевтических препаратов при заболеваниях мочеполовой системы.

Изменения со стороны почек и верхних мочевых путей

Симптомы, связанные с туберкулезным процессом в самой почке, наблюдаются реже, чем пузырные симптомы. Болевая чувствительность почечной паренхимы ничтожна, поэтому боли в почке возникают лишь в тех случаях, когда фиброзная капсула ее, в которой заложено большое количество чувствительных нервных окончаний, либо вовлекается в процесс, либо подвергается растяжению в результате увеличения объема почки. Боли в области почки могут быть тупыми или острыми, носят временный или постоянный характер.

 

Тупые боли зависят от постоянного увеличения объема почки, от затрудненного оттока мочи из лоханки вследствие стриктуры мочеточника и перинефритических сращений. Причиной почечной колики является острое нарушение динамики опорожнения мочи из верхних мочевых путей, вызванное спазматическими сокращениями мочевого пузыря, обтурацией мочеточника казеозными массами, обрывками почечной ткани, сгустками крови, отеком и набуханием слизистой оболочки в области устья мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Причиной почечной колики может быть также резкое обострение туберкулезного процесса в почке, сопровождающееся острой геперемией органа и растяжением фиброзной капсулы.

Изменение состава мочи

Уже в ранней стадии туберкулеза почки в моче можно обнаружить небольшое количество лейкоцитов. В этот период пиурия является результатом реактивного воспаления вокруг туберкулезных бугорков. По мере того как бугорки подвергаются некрозу, а в процесс вовлекаются более обширные участки почечной паренхимы, количество лейкоцитов нарастает, моча становится мутной, а в далеко зашедших случаях резко гнойной. Пиурия наблюдается при туберкулезе почек, как правило. У женщин необходимо исследовать мочу, полученную катетером, у мужчин - мочу, полученную путем двустаканной пробы для дифференцирования пиурии почечного или пузырного происхождения: равномерное количество лейкоцитов в обеих порциях говорит о пиурии почечного происхождения, неодинаковая степень пиурии в обеих порциях свидетельствует о пиурии уретральной или простатической.

Моча без лейкоцитов наблюдается лишь при облитерации мочеточника или при полном «выключении» туберкулезного очага в почке. В последние годы нередко встречаются больные, у которых под влиянием химиотерапии моча в течение месяцев и даже лет не содержит лейкоцитов, хотя процесс в почке находится в заглохшем состоянии (без окончательного заживления).

Одним из ранних и постоянных признаков туберкулеза почки является протеинурия, связанная с воспалительным процессом в канальцах, межуточной ткани и особенно в клубочках. Количество белка редко превышает 1°/00. Более высокое содержание белка, так же как и полное отсутствие его, не характерно для туберкулеза почек. Значительные количества белка иногда зависят от токсического нефрита, развившегося во второй не пораженной туберкулезом почке. Отсутствие протеинурии при туберкулезе почки может зависеть от облитерации мочеточника или от противотуберкулезной химиотерапии.

 

Гематурия макро- или микроскопическая наблюдается при туберкулезе почек очень часто, примерно в 80-90% случаев. Источником ее может служить как почка, так и мочевой пузырь. Она бывает особенно интенсивной и даже угрожающей в ранних стадиях болезни, являясь результатом разрушения крупного венозного ствола в области почечного сосочка или свода чашечки второго порядка. В более поздних стадиях гематурия выражена слабее. Причиной ее являются деструктивные, воспалительные и застойные явления в паренхиме пораженной почки или мочевого пузыря. Источником микроскопической гематурии могут быть больная почка, мочевой пузырь, а также вторая «здоровая» почка, в которой нередко развиваются явления компенсаторной гипертрофии или токсического нефрита.

 

Реакция мочи при туберкулезе почки, как правило, стойко и резко кислая и лишь в виде исключения, особенно при туберкулезных пионефрозах с обильной добавочной флорой, она переходит в нейтральную или щелочную.

 

При туберкулезе одной почки изредка отмечается нерезкая гипостенурия. При двустороннем процессе гипостенурия наблюдается чаще и выражена яснее, удельный вес мочи в зависимости от степени поражения почек может снизиться до 1005-1003. При двустороннем далеко зашедшем деструктивном туберкулезе обеих или единственной почки (после удаления контралатеральной) могут появляться симптомы уремии. Уремия может развиться и в том случае, если оставшаяся почка здорова (в отношении туберкулеза), но рубцово- сморщенная стенка пузыря вызывает стеноз интрамурального отдела мочеточника и развитие гидронефроза.

 

Формы туберкулеза почек

Клиническую картину туберкулеза почек можно разделить на пять основных типов:

1) тип хронического цистита,

2) тип хронического пиелонефрита,

3) тип почечнокаменной болезни (почечные колики),

4) тип новообразования мочевых путей (гематурия),

5) тип латентной пиурии.

 

Многообразные формы туберкулеза почек являются по существу фазами болезни, определяемыми реактивной способностью организма, влиянием окружающей среды и местами изменениями в мочевой системе.