Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей почек и верхних мочевых путей
Общие принципы диагностики опухолей почек и верхних мочевых путей
Распознавание опухолей почек и верхних мочевых путей стало за последние годы более ранним и более точным, что связано с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики. В первой стадии заболевания поступает в стационарные учреждения 30% больных.
В диагностике опухоли почки общеклинические признаки могут быть дополнены некоторыми лабораторными исследованиями. Необходимо подчеркнуть, что почка, пораженная опухолью, даже больших размеров, может долго сохранять нормальную функциональную способность. Это весьма характерно для новообразований почки. Анализ мочи вне гематурии обычно нормален.
Исследование мочи и крови
Иногда может наблюдаться незначительная протеинурия и микрогематурия, что, как и при мочекаменной болезни, чаще всего связано с физическим напряжением больного, ходьбой и т. п. Гематурия и протеинурия наблюдаются чаще при папиллярных опухолях почечной лоханки и мочеточника.
Большое значение придают обнаружению в осадке мочи атипичных, бластоматозных клеток. Наиболее ценным этот метод оказывается при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы. Иногда бластоматозные клетки, отдельные ворсинки или кусочки опухоли могут быть найдены в моче больных с опухолью почки, особенно же в случаях папиллярных новообразований верхних мочевых путей. За раковые клетки можно ошибочно принять регенерирующие или измененные клетки извитых канальцев почки.
Реакция оседания эритроцитов при опухолях почки, особенно при гипернефроидном раке, чаще всего значительно ускорена. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника РОЭ обычно не ускорена. Нередко опухоли почки сопровождаются лейкоцитозом, который иногда достигает 18000-20000, что чаще наблюдается при гипернефроидном раке.
Цистоскопия
Весьма большое значение в распознавании опухоли почки имеет цистоскопия, производимая в момент кровотечения, т. е. при наличии тотальной гематурии. Цистоскопия позволяет определить источник кровотечения в случае выделения крови из того или другого мочеточникового устья (мочевой пузырь, правая или левая сторона верхних мочевых путей). Это может явиться единственным признаком, позволяющим заподозрить опухоль почки.
Обнаружение при цистоскопии ворсинчатой опухоли в устье одного из мочеточников указывает на поражение соответствующей стороны верхних мочевых путей папиллярной опухолью.
Наличие папиллярной опухоли в мочевом пузыре не исключает бластоматозного поражения верхних мочевых путей, поскольку папиллярная опухоль в пузыре может быть метастатической, исходящей из верхних мочевых путей. В силу этого нахождение папиллярной опухоли в пузыре, особенно вблизи мочеточникового устья, является достаточным основанием для поисков опухоли в верхних мочевых путях.
При хромоцистоскопии индигокармин с пораженной опухолью стороны выделяется быстрее и интенсивнее, чем со здоровой, непораженной стороны; объясняется это значительной васкуляризацией почки, пораженной опухолью.
Запаздывание или отсутствие выделения индигокармина наблюдается чаще при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника.
Симптом Шевасю
В диагностике папиллярных опухолей верхних мочевых путей известное значение имеет симптом Шевасю (Chevassu). Он заключается в том, что при катетеризации мочеточника, когда катетером проходят около опухоли, в этот момент по катетеру выделяется кровь, тогда как при дальнейшем продвижении катетера, вне пределов опухоли, выделяется чистая моча. Этот признак имеет ценность в тех случаях, когда исключается травма катетером верхних мочевых путей.
Большое значение электрофоретическому исследованию белковых фракций сыворотки крови как вспомогательному методу, содействующему распознаванию новообразований почек.
Рентгендиагностика опухолей почки и верхних мочевых путей
Исключительно большая роль в диагностике опухолей почки и верхних мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам исследования, позволяющим не только устанавливать наличие опухоли как таковой, но и выяснять степень бластоматозного поражения и даже вид новообразования.
Наличие на обзорном снимке увеличенной тени почки, притом имеющей неровные контуры, должно вызывать известное подозрение на опухоль.
Иногда на обзорном снимке можно обнаружить очаги обызвествления соответственно тени почки. Эти негомогенные тени - очаги кальцификации, располагаются обычно в старых гипернефроидных опухолях. Такая очаговая кальцификация опухоли может служить дополнительным диагностическим признаком, хотя нужно помнить, что иногда аденомы и простые почечные кисты (в 15% случаев) содержат очаги кальцификации.
Ретроградная пиелография
Для диагностики опухолей почки применяется ретроградная пиелография.
Это исследование должно производиться не ранее чем спустя 5 -7 дней по прекращении гематурии, так как в противном случае сгусток крови, находящийся в лоханке или чашечке, на рентгеновском снимке может дать дефект наполнения, который ошибочно может быть принят за тень истинной опухоли.
При ретроградной пиелографии контрастную жидкость следует вводить в лоханку осторожно, под низким давлением и в количестве не более 5-6 мл. При таких условиях удается избежать лоханочно-почечных рефлюксов и тем самым предупредить возможность метастазирования опухоли.
Для опухоли почки на ретроградной пиелограмме характерными признаками являются:
а) дефект наполнения лоханки или чашечек, иногда этот дефект бывает весьма обширным и выражается в ампутации большой и малых чашечек;
б) сегментарное расширение лоханки и чашечек;
в) удлинение, вытянутость чашечек и деформация их, а иногда укорочение чашечек с оттеснением их в сторону. При весьма больших опухолях, сдавливающих чашечно-лоханочную систему, изображения лоханки и чашечек на пиелограмме вообще отсутствуют (см. рис. 1).
 |
|
Рис. 1. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Гипернефроидный рак верхней половины правой почки. Левая почка нормальная
|
При расположении опухоли в верхнем полюсе почки лоханка и чашечки могут быть не сдавлены, а лишь оттеснены вниз. Это создает картину, напоминающую форму цветка колокольчика.
При наличии больших опухолей почки тень верхней части мочеточника оказывается отклоненной в медиальную сторону и даже иногда располагается на середине позвоночника. Значительное же отклонение тени мочеточника в латеральную сторону указывает на наличие больших пакетов парааортальных лимфатических узлов, пораженных метастазами.
Характерно для опухоли почки увеличение размеров одного из полюсов ее и расстояния от лоханки до свободной поверхности верхнего или нижнего полюса почки. Увеличение тени полюса почки говорит о наличии в этой зоне добавочной ткани, каковой чаще всего является опухоль. Этот симптом рельефнее выявляется в сочетании с ретроградной пиелографией или пневморетроперитонеумом.
Необходимо подчеркнуть, что пиелограмма при солитарной кисте почки весьма часто напоминает картину опухоли, и в таких случаях диагноз может быть окончательно установлен только при помощи почечной ангиографии.
При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгенологические признаки носят несколько иной характер. Хотя и при этих опухолях рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные, как бы изъеденные контуры, напоминающие пещеру со сталактитами (см. рис. 2).
орсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидро (гемато) нефроз, выражающийся в расширении полостей почки за счет нарушения оттока мочи (см. рис. 3).
При опухолях мочеточника рентгенографически обнаруживаются дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением вышележащих отделов мочевых путей. Обычно дефект мочеточника имеет фестончатые контуры, повторяя рисунок папиллярной опухоли.
Экскреторная (внутривенная) урография
Экскреторная (внутривенная) урография в настоящее время благодаря применению новейших рентгеноконтрастных веществ позволяет во многих случаях распознать опухоль почки на основе тех же признаков, что и при ретроградной пиелографии. Однако экскреторная урография в меньшей степени, чем ретроградная пиелография, выявляет морфологические изменения почек и верхних мочевых путей. В большинстве случаев основная цель экскреторной урографии заключается в выяснении функционального состояния контралатеральной, не пораженной опухолью, почки.
 |
|
Рис. 3. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Большой дефект наполнения лоханки левой почки вследствие папиллярного рака.
|
Пресакральный пневморетроперитонеум
Для распознавания новообразований почки иногда прибегают к пневморену или пресакральному пневморетроперитонеуму. С этой целью в забрюшинное пространство вводят кислород или углекислоту (воздух вводить нельзя из-за опасности эмболии). Целесообразнее пневморетроперитонеум комбинировать с экскреторной урографией или ретроградной пиелографией. Такая комбинация позволяет лучше определить контуры почки, установить увеличение одного из полюсов ее, а также опухолевый дефект в чашечно-лоханочной системе.
Компьютерная томография
С введением в медицинскую практику метода томографии он с успехом заменил пневморетроперитонеум, особенно если томография сочетается с экскреторной урографией трийотрастом.
Ангиография в распознавании опухолей
Исключительно большое значение имеет почечная ангиография в распознавании опухолей, особенно когда они невелики и локализуются в кортикальном веществе почки. В таких случаях обычно ни пиелография, ни пневморетроперитонеум, ни томография не позволяют распознать новообразовательный процесс.
На ангиограмме при наличии гипернефроидной опухоли имеется увеличение диаметра стволовой части почечной артерии, а вблизи опухолевого узла - обрыв ветвей первого и второго порядка. В опухолевых узлах обнаруживается весьма специфический признак новообразования - рентгеноконтрастные пятна различной величины и формы соответственно расширенным сосудам, артериовенозным анастомозам. Эти пятна, зависящие от скопления в опухолевом узле контрастной жидкости, называются «озерами» или «лужицами» (см. рис. 4 и 5).
 |
 |
|
Рис. 4. Почечная ангиограмма (транслюмбальная аортограмма). Больной, 38 лет. Гипернефроидный рак левой почки. Левая почечная артерия значительно шире правой. Соответственно тени нижней трети левой почки - неправильной формы пятна в результате артериовенозных анастомозов - так называемых опухолевых озер.
|
Рис. 5. Почечная ангиограмма (транслюмбальная аортограмма). Больной, 52 лет. Аденокарцинома правой почки. Сужение диаметра правой почечной артерии и ее ветвей в зоне опухолевого узла. |
Симптомы и диагностика аденокарциномы и саркома почки
Аденокарцинома почки характеризуется некоторым сужением диаметра стволовой части почечной артерии и истончением ее ветвей в зоне опухолевого узла. Саркома почки отличается недостаточным кровоснабжением и наличием тонких, извитых и коротких артерий, располагающихся у основания опухоли и направляющихся к верхушке новообразовательного узла. Папиллярный рак почечной лоханки специфических ангиографических признаков не имеет.
Диагностика скрытых метостазов почки
Учитывая то обстоятельство, что опухоли почек чаще всего дают метастазы в легкие, позвоночник, кости таза, больным, у которых устанавливается или подозревается бластоматозный процесс в почке, необходимо производить рентгенографию грудной клетки и костного скелета на предмет выявления в них скрытых метастазов.
При подозрении на опухоль почки и лоханки, но отсутствии убедительных объективных данных, говорящих в пользу этого, показано пробное обнажение почки с рассечением соответствующего сегмента ее, вскрытием лоханки, а также со срочной биопсией.
Если при длительной и необъяснимой у больного лихорадке возникают малейшие подозрения на опухоль почки и обычное урологическое обследование (пиелография, экскреторная урография и др.) не содействует установлению опухоли почки, показана почечная ангиография, а при невозможности таковой — диагностическая люмботомия.
Иногда опухоль почки может весьма длительное время ничем себя клинически не проявлять. Наряду с этим первым симптомом ее может явиться одиночный метастаз, например в позвоночнике, ребре или лопатке, в легких, головном мозгу, либо неожиданно возникший патологический перелом бедра и т. п.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать главным образом следующие заболевания почек.
Туберкулез
При нем гематурия редко бывает профузной, в моче имеется гной, а на пиелограммах отмечаются изменения, характерные для туберкулезных поражений.
Гидронефроз
При этом заболевании очень редко наблюдается тотальная гематурия. Диагностические сомнения разрешаются рентгенологическими методами исследования.
Солитарная киста почки
Солитарная киста почки - может протекать с гематурией и пальпироваться как новообразование. Данные пиелографии и экскреторной урографии весьма часто не позволяют при этом исключить опухоль почки. Только почечная ангиография позволяет окончательно установить диагноз.
Поликистоз почек
Поликистоз почек - может сопровождаться сильным кровотечением. Обычно прощупываются обе увеличенные, бугристые почки. Функциональная способность их в большей или меньшей степени оказывается нарушенной.
Почечнокаменная болезнь
Почечнокаменная болезнь - редко является поводом для дифференциального диагноза с новообразованиями почки. Гематурия при камнях почки бывает выражена нерезко. Ее возникновение и исчезновение не носят внезапного характера, как при опухолях. Сомнения разрешаются рентгенологическим исследованием.
В тех случаях, когда отсутствует гематурия, но прощупывается опухоль в области почки, приходится думать и о внутрибрюшинном новообразовании, исходящем из печени, желчного пузыря, желудка, селезенки, хвоста поджелудочной железы, яичника и т. д. Окончательно диагностические сомнения разрешают данные экскреторной урографии, пиелографии и других методов исследования.
 |
 |