Опухолевые метастазы в почке

Опухоли, способные давать распространенные метастазы, часто сопровождаются метастазированием в почки. Среди таких опухолей следует назвать бронхогенный рак, злокачественные меланомы и различные лимфомы.

 

Они могут иногда поражать не только почечную паренхиму, но и почечную лоханку. Далее, приходится наблюдать опухолевые метастазы в почку при раке молочной железы, раке глотки, гортани, контралатеральной почки, надпочечника, щитовидной железы, желудка, поджелудочной железы, печени, пищевода, толстого кишечника и др.

 

Главными источниками метастазов в почку являются опухоли надпочечника (33%), легких (18%), щитовидной железы (15%) и противоположной почки (12%).

 

Метастазирование опухолей в почку осуществляется:

1) прямым внедрением опухоли в почку с соседнего органа;

2) лимфогенным и венозным ретроградным путем или

3) по аортальной системе.

Важно отметить, что, несмотря на значительную частоту появления в почке метастазов, функция ее из-за этого редко нарушается.

Известны случаи, когда обширные метастазы опухоли в области ворот почки, окружающие основные ее сосуды и сдавливающие мочеточник, приводят к артериальной гипертонии и развитию гидронефроза.

 

Опухоли почечной лоханки

Опухоли почечной лоханки встречаются намного реже, чем опухоли почечной паренхимы. Среди больных, у которых клинически выявлены опухоли почки и верхних мочевых путей, новообразования почечной лоханки составляют от 10 до 16%.

 

Среди новообразований лоханки папилломы встречаются в 30 %, папиллярный рак - в 45%, плоскоклеточный, эпидермоидный (чешуйчатоклеточный) рак - в 24% случаев.

Остальные виды опухолей лоханки являются очень большой редкостью. Следовательно, в подавляющем большинстве наблюдений опухоли почечной лоханки имеют папиллярное строение. То же относится и к мочеточнику.

 

Папилломы

Папилломы - ворсинчатые опухоли, не прорастающие стенку лоханки и ее чашечек. Размеры папиллом могут быть небольшими, однако иногда они выполняют всю лоханку или чашечки.

Тщательное гистологическое исследование кусочков папиллярной опухоли, взятых из ее ножки, нередко обнаруживает раковые участки.

 

Папиллярный рак

Папиллярный рак макроскопически сходен с папилломой, но отличается меньшими и короткими ворсинками и более широким основанием. Рак часто прорастает все слои лоханки, вследствие чего последняя становится плотной. В большинстве наблюдений папиллярный рак при прорастании в подлежащие ткани приобретает строение солидного рака (см. рис. 1).

 

Рис. 1. Препарат почки, удаленной у больного, 57 лет, по поводу папиллярного рака лоханки. Папиллярная опухоль лоханки и верхних чашечек, развитие гидро (гемато) нефроза верхней половины органа

Важной особенностью папиллярных новообразований лоханки является следующее. Папиллярные новообразования почечной лоханки обычно имеют связь с подобными образованиями в мочеточнике и в мочевом пузыре. Это отмечается в 28,8-50% случаев. В силу этого нахождение папиллярной опухоли в пузыре, особенно расположенной вблизи мочеточникового устья, является основанием для поисков опухоли в мочеточнике и лоханке. Нужно подчеркнуть, что такая своеобразная связь новообразований лоханки с мочеточниковыми и пузырными опухолями характерна только для папиллярных опухолей.

Для папиллярных опухолей лоханки и мочеточника, хотя и являющихся в начальных стадиях процесса гистологически доброкачественными, клинически свойственно злокачественное течение. Более того, для папиллярных опухолей характерно метастазирование их в нижележащие мочевые пути. Такое метастазирование чаще всего происходит путем имплантации отделившихся клеток основной опухоли по току мочи. Это позволяет считать, что все папиллярные опухоли верхних мочевых путей являются различными стадиями развития одного и того же прогрессирующего опухолевого процесса.

Крайне редко наблюдаются метастазы гипернефроидного рака в мочеточнике и мочевом пузыре.

При папиллярном раке лоханки почечная вена, ее ветви и лимфатические сосуды довольно скоро вовлекаются в бластоматозный процесс и это обстоятельство резко ухудшает прогноз. Поражение артерии наблюдается очень редко.

 

Плоскоклеточный рак лоханки имеет бугристый вид, без ворсинок, с очагами некроза. Для этого вида рака характерно прорастание опухоли в окружающую клетчатку и метастазирование в отдаленные органы.

 

Метастазирование почечных опухолей

 

Опухоли почек весьма часто дают метастазы в ближайшие и отдаленные органы. По данным разных авторов, метастазы при почечных опухолях наблюдаются в 20-50% случаев. Метастазирование осуществляется гематогенно и лимфогенно или путем имплантации кусочков опухоли по току мочи. Помимо этого, для почечных опухолей характерно врастание новообразования в почечную и в нижнюю полую вены. Прорастание опухоли в вены наблюдается в 15% всех почечных злокачественных новообразований. Врастание опухоли в почечную вену еще не указывает на существование опухолевых метастазов. Известны наблюдения, когда даже при распространении опухолевого тромба по нижней полой вене до правого предсердия не было никаких метастазов.

Метастазы при злокачественных опухолях почек могут наблюдаться во всех органах, за исключением вилочковой железы. Наиболее часто они возникают в легких, костях, печени, что обусловлено наличием богатой связи венозной системы почки с основными магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также с венами костной системы.

На основании обширных статистических данных ряда крупных клинических учреждений можно считать, что метастазы опухолей почек встречаются: в легких - в 40 %, в костной системе - в 35%, в других висцеральных органах - в 20% случаев. Среди них на первом месте по частоте стоит печень.

 

В метастазировании опухолей почек большую роль играют форникальные рефлюксы, когда новообразование прорастает в лоханку и нарушает целость капсулы, одевающей опухоль. Форникальные лоханочно-почечные рефлюксы, легко возникающие даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления, открывают пути для пассивного проникновения кусочков опухолевой ткани в венозную систему организма. Такое распространение опухолевых элементов в кровеносные и лимфатические сосуды почки особенно часто наблюдается при гипернефроидном раке ее пли при папиллярном раке лоханки.

Наличие богатых связей венозной системы почек (форникальные сплетения) с венами позвоночника, костей таза, легких обусловливает весьма частое метастазирование в них опухолей почек путем форникальных рефлюксов.

 

Гипернефроидный и негипернефроидный рак почки дает метастазы в следующие органы: легкие (54%), регионарные лимфатические узлы (46%), костный скелет (31,6%), печень (36%), вторую контралатеральную почку (20%), плевру (25%), надпочечники (16%), головной мозг (9%), яичники (2,1%), сердце (2,3%), мочеточник (1,6%), влагалище (1,2%) и др.

 

В костном скелете излюбленной локализацией метастазов гипернефроидного рака почки являются кости таза, позвоночник, ребра, кости плечевого пояса, бедренная кость, свод черепа и др. Так как при метастазах происходят разрушение и декальцинация костных трабекул, то часто возникают патологические переломы (см. рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограмма бедренной кости больной, 48 лет. Метастаз гипернефроидного рака почки. Патологический перелом

Для папиллярных опухолей лоханки свойственно метастазирование по мочевым путям, т. е. в мочеточник и мочевой пузырь.

 

Сравнительно часто отмечаются рецидивы папиллярной опухоли в мочеточнике после нефрэктомии, произведенной по поводу новообразования лоханки. В таких случаях опухоль в мочеточнике либо уже существовала к моменту операции, либо в момент операции оторвавшиеся от основной опухоли частички имплантировались на слизистой мочеточника.

 

Саркомы почки распространяются преимущественно по венозной системе и рано дают обширные метастазы.

 

Наиболее удовлетворяющей клиническим целям классификацией течения опухолей почек является та, согласно которой в течении злокачественных новообразований почек различают следующие четыре стадии. В первой стадии опухоль ограничена фиброзной капсулой и ее не прорастает, во второй стадии опухоль прорастает фиброзную капсулу или почечную вену, в третьей стадии имеется бластоматозное поражение регионарных лимфатических узлов, в четвертой стадии обнаруживаются метастазы в отдаленные органы.