Симптомы хронического пиелонефрита

 

Хронический пиелонефрит может протекать с периодическими обострениями по типу острого пиелонефрита со свойственной ему клинической картиной, но чаще протекает скрыто многие годы и десятилетия, приводя в конечном итоге к выраженной почечной недостаточности или развитию гипертонии.

 

Различают:

1) хронический пиелонефрит - рецидивирующей или цистопиелонефритической формы (одно- или двусторонний);

2) хронический пиелонефрит латентный (одно- или двусторонний);

3) пиелонефритическую сморщенную почку как исход хронического пиелонефрита (одно- или двустороннего).

 

Некоторые считают целесообразным выделять хронический пиелонефрит первичный (без явных симптомов поражения мочевыводящих путей) и вторичный (при наличии этих симптомов - в анамнезе или в период наблюдения).

 

В зависимости от преобладания клинических симптомов можно выделять хронический пиелонефрит с азотемическим или гипертоническим синдромом. В некоторых случаях при хроническом пиелонефрите может наблюдаться развитие инсипидарного синдрома.

 

Рецидивирующая или цистопиелонефритическая форма хронического пиелонефрита протекает с периодическими обострениями, сопровождающимися картиной, характерной для острого пиелонефрита, т. е. дизурическими явлениями, болями в области поясницы (с одной или двух сторон) и при знаками воспаления в виде лихорадки, лейкоцитоза, ускорения РОЭ и изменений в моче в виде пиурии и протеинурии.

 

Более часто хронический пиелонефрит имеет латентное течение и многие годы не проявляется симптомами, свойственными пиелонефриту как инфекционному заболеванию почек.

 

Латентная форма хронического пиелонефрита может развиваться после первой атаки острого пиелонефрита или быть результатом с самого начала вяло текущего острого пиелонефрита, часто при беременности у женщин и у маленьких детей, и тогда начало его установить трудно.

 

Следующая история болезни может служить примером латентного течения одностороннего хронического пиелонефрита, приведшего к сморщенной атрофической почке с развитием гипертонии при отсутствии ясного начала заболевания.

 

Больная В., 17 лет, поступила с жалобами па периодические головные боли. За месяц до того впервые у нее было измерено артериальное давление, которое оказалось равным 170 мм ртутного столба. В анамнезе у больной отмечаются только корь и частые ангины. При поступлении артериальное давление в пределах 160/100-180/130-150/90 мм ртутного столба, небольшая гипертрофия левого желудочка сердца. В крови гемоглобина 62%, эритроцитов 3970000, лейкоцитов 4500. В осадке мочи единичные лейкоциты. При исследовании мочи по Каковскому - Аддису обнаружено 1 000 000 лейкоцитов и 1 000 000 эритроцитов. Рентгеноурологическое исследование показало правостороннее пиелонефритическое сморщивание почки. Правая почка малых размеров (8,5X4,5 см), лоханка расширена, чашечки деформированы, шейки их сужены. Наружный контур их определяется почти у края кортикального слоя. Левая почка крупных размеров (15X7,1 см), контуры ее четкие, лоханки и чашечки без изменений. При функциональном исследовании почек получены нормальные показатели в отношении как почечного плазмотока (коэффициент очищения диодраста 617 мл в минуту), так и клубочковой фильтрации (79,3 мл в минуту), а также концентрационной способности почек (максимальный удельный вес мочи 1023). Такие показатели могли быть обусловлены компенсаторным повышением функции здоровой почки в связи с ее гипертрофией.

В связи с отсутствием признаков активного воспаления почек проводилось только гипотензивное лечение.

 

Примером латентного течения хронического пиелонефрита, начавшегося в виде повторных атак острого пиелонефрита в раннем детстве и приведшего через много лет скрытого течения к развитию гипертонии и сморщиванию почек с уремией, может служить следующая история болезни.

 

Больная М., 24 лет, в раннем детском возрасте болела острым пиелонефритом, который после этого несколько раз рецидивировал. В 20-летнем возрасте были обнаружены повышение артериального давления до 170/100 мм ртутного столба, в моче немного белка и в осадке небольшое количество лейкоцитов и единичные эритроциты. Лечилась в одной из терапевтических клиник, где ставился диагноз хронического нефрита. После, впервые сделано урологическое обследование и выявлены двустороннее, но неравномерное сморщивание почек и значительные изменения лоханок и чашечек, после чего был поставлен диагноз хронического пиелонефрита. Артериальное давление в это время было в пределах 200/100 мм. Коэффициент очищения диодраста снижен до 251 мл в минуту. Фильтрация 22 мл в минуту, остаточный азот 50мг%. Спустя 3года -состояние азотемической уремии с резким нарушением функции почек. Коэффициент очищения диодраста 23 мл в минуту, фильтрация 3 мл в минуту, остаточный азот крови 219 мг%, артериальное давление 250/130-240/120 мм, резкие изменения глазного дна, сопровождающиеся полной потерей зрения. В моче белка от 1 до 2%, лейкоцитов 15 в поле зрения, эритроцитов 5/8 в поле зрения. При исследовании мочи по Аддису в суточном количестве ее лейкоцитов 9 000 000, эритроцитов 2 000 000. Больная умерла при явлениях уремии.

 

При аутопсии обнаружены резко уменьшенные в размере почки (правая 6 X 3 X 3 см, левая 7 X 4 X 2,5 см). Вес правой почки 30 г, левой-50 г. Капсула почек снималась с большим трудом и с потерей вещества. Поверхность почек крупнозернистая, местами с большими участками западания. На разрезе почечная ткань без четкого рисунка, корковый слой почти не виден. Стенка лоханок и прилежащего мочеточника значительно утолщена. При микроскопическом исследовании обнаружено резко выраженное склерозирование межуточной ткани почек, сосуды межуточной ткани с резко утолщенными стенками и с суженным просветом, местами до полной облитерации. Хорошо видна воспалительная инфильтрация межуточной ткани почек, особенно на границе со стенкой лоханки. Патологоанатомический диагноз - пиелонефритические сморщенные почки.

 

Для хронического пиелонефрита при латентном течении и при хроническом рецидивирующем пиелонефрите вне периодов обострения процесса нет типичных симптомов.

 

Лихорадка чаще отсутствует, реже бывает субфебрильная температура. Изменения крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза и ускорения РОЭ чаще отсутствуют. Если лейкоцитоз и повышение РОЭ имеются, то это чаще всего связано с почечной недостаточностью или зависит от очаговой инфекции. Анемия развивается редко, однако в ряде случаев она значительно выражена, что обычно стоит в связи с развитием почечной недостаточности. У детей анемия может быть обусловлена самим воспалительным процессом в почках.

 

Дизурические явления и боли в пояснице также чаще отсутствуют и наблюдаются только в случае обострения процесса при рецидивирующей или цистопиелонефритической форме.

 

Отеки для хронического пиелонефрита нехарактерны и, как правило, не наблюдаются.

 

Осмотр и другие методы физического исследования мало помогают постановке диагноза.

 

Утомляемость, головная боль, одышка, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, которые наблюдаются у части больных, могут быть объяснены или повышениями температуры, или гипертонией, либо являются симптомами почечной недостаточности.

Изменения в моче в виде протеинурии, гематурии и цилиндрурии обнаруживаются непостоянно. Более выраженная протеинурия встречается только в редких случаях хронического пиелонефрита, осложненного нефротическим синдромом.

В этих случаях картина хронического пиелонефрита сопровождается выраженной протеинурией, цилиндрурией, повышением уровня холестерина в крови и появлением отеков.

Противоинфекционное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в почках, в этих случаях не только приводит к ликвидации пиурии и бактериурии, но и уменьшает нефротические симптомы.

 

Что касается гематурии, то она встречается в виде небольшой микрогематурии. Макрогематурия при хронических пиелонефритах обнаруживается лишь в случаях, сочетанных с почечнокаменной болезнью.

Пиурия (при собирании мочи катетером у женщин) как наиболее характерный признак пиелонефрита наблюдается при латентном течении хронического пиелонефрита также не всегда, так как воспалительный процесс может локализоваться преимущественно в интерстициальной ткани. Повышенное количество лейкоцитов (более 10-20) в осадке мочи при хроническом пиелонефрите обнаруживается только в половине случаев.

 

Весьма часто хронический пиелонефрит проявляется клинически не специфическими симптомами, характерными для инфекционных поражений почек, а симптомами, свойственными другим хроническим почечным заболеваниям (сосудистого и воспалительного характера), т. е. хронический пиелонефрит часто проявляется гипертонией (нередко злокачественного течения) и почечной недостаточностью вплоть до картины выраженной уремии.

 

Гипертония и почечная недостаточность сближают клиническую картину пиелонефрита с картиной вторично сморщенной почки при гломерулонефрите и первично сморщенной почки при артериолосклерозе. Однако в развитии как гипертонии при пиелонефрите, так и почечной недостаточности имеются определенные особенности, отличающие хронический пиелонефрит от других форм хронических почечных заболеваний.