Инсулинотерапия

Действие простого или кристаллического инсулина при подкожном введении проявляется уже в течение первого часа, достигает максимума через 2—5 ч и, постепенно затухая, продолжается 8 ч. У многих больных имеются значительные отклонения от этих сроков действия. У некоторых больных действие инсулина проявляется позже, и максимум действия может приходиться на срок через 6—7 ч и больше после введения; общее время действия введенной дозы значительно удлиняется.

У части больных срок действия может быть короче обычного, и через 6—8 ч вновь наступает гипергликемия. Учет кривой действия инсулина и индивидуальных его особенностей может обеспечить правильное его применение.

Наиболее целесообразно первую инъекцию инсулина производить утром в 7—8 ч, а вторую — в 16—18 ч. Ввиду того, что срок действия инсулина у многих больных больше, чем 8 ч, в начале лечения интервал между инъекциями должен составлять 9 ч. При гликозурии не выше 50 г в сутки и отсутствии кетоза лечение целесообразно начать с небольших доз (утром 8—12 ЕД и днем 4—12 ЕД, в зависимости от уровня гликозурии) и, постепенно повышая, довести до индивидуально необходимых доз, обеспечивающих компенсацию нарушенных процессов обмена веществ. При высокой гипергликемии, гликозурии и ацетонурии с самого начала применяют более высокие дозы, например 36—40 ЕД утром и 24—30 ЕД днем. Вторая инъекция делается в начале лечения несколько меньше первой ввиду того, что ко времени второго введения инсулина у многих больных сохраняется еще действие утренней дозы инсулина. Увеличение доз инсулина следует производить постепенно под контролем исследования отдельных порций мочи на сахар: за время между первой и второй инъекциями, между второй инъекцией и ночью, за ночные часы. Повышают на 4—8 ЕД ту инъекцию, после которой в моче имеется сахар. Величину повышения дозы следует устанавливать в зависимости от уровня гликозурии и степени ее падения после предыдущего повышения дозы. Однако если в процессе повышения дозы отмечается только очень небольшое падение гликозурии, а при кетонурии последняя быстро не устраняется, увеличение доз инсулина следует производить более активно. Если из первой или второй порции мочи сахар устранен, соответствующую дозу снижают на 2—4 ЕД, и при сохраняющейся агликозурии с интервалами в 1—2 дня продолжается дальнейшее постепенное снижение дозы.

При гипогликемической реакции соответствующую дозу, после которой реакция произошла, снижают на 4—8 ЕД, причем степень понижения до известного предела находится в прямой зависимости от величины дозы. Если гликозурия вновь появляется, дозу снова увеличивают. Если из первой и второй порции мочи сахар устранен, но гликозурия стойко сохраняется в ночной порции, добавляют как временную меру третью инъекцию 4 ЕД перед сном, а при продолжающейся ночной гликозурии дозу инсулина постепенно доводят до 6—8 ЕД. Во избежание ночных гипогликемии введения на ночь более высоких доз следует избегать.

Если небольшая гликозурия упорно держится, нужно определить, в какой интервал времени она имеется, для чего мочу следует собрать на сахар более дробными порциями, например за каждые 2 ч. У некоторых больных может быть более позднее развертывание действия инсулина или более раннее его окончание. В первом случае инъекцию инсулина делают несколько раньше и время приема продуктов, богатых углеводами, в после-инсулинные часы отодвигают на 0,5—1 ч по сравнению с обычным. При более раннем окончании действия инсулина вторая инъекция делается на 1—2 ч раньше.

Наличие гликозурии до нескольких десятых долей процента, появляющейся только в отдельных порциях мочи и у некоторых больных трудно устранимой, не имеет существенного значения в отношении прогрессирования заболевания, не препятствует снижению доз инсулина.

Если в результате интеркуррентных инфекций и других причин вновь появляется гликозурия, соответствующую дозу инсулина следует повысить.

После устранения гликозурии дальнейшее уточнение доз инсулина целесообразно провести под контролем определения сахара крови в течение дня с интервалами в 2—4 ч. Дневные колебания сахара крови при инсулинотерапии, как и при другом методе лечения диабета, не должны выходить за пределы физиологических.

Одновременно с началом применения инсулина назначается диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, полноценная в отношении витаминов и с калорийностью, соответствующей выполняемой работе. При назначении диеты нужно также учитывать вес больного. В диету, даже при проведении инсулинотерапии, если нет желудочно-кишечных заболеваний, не следует включать продукты с легко всасываемыми углеводами (рис, манную крупу) и особенно сахар и сахаристые продукты. Примерное содержание продуктов, богатых углеводами, при лечении инсулином: 150— 300 г черного хлеба, 100—200 г белого хлеба, 50—70 г крупы, 250—300 г картофеля. Количество богатых углеводами продуктов в диете, как и количество жиров, может значительно изменяться в зависимости от веса больного и необходимости стабилизации, повышения или снижения веса.

Перед первой инъекцией инсулина больному рекомендуется прием небольшого количества пищи, богатой белками (сыр, творог, мясо и др.) во избежание гипогликемии в первый час после инъекции. При двух инъекциях инсулина продукты, богатые углеводами (хлеб, крупа, картофель) равномерно распределяются на 4 порции, которые больной съедает через час и 3,5—4 ч после первой и второй инъекции. При трех инъекциях из общего количества углеводов выделяется небольшая часть для приема через 0,5—1 ч после ночной инъекции.

Применение сахаристых веществ при лечении инсулином не может быть рекомендовано, но в силу некоторых психологических соображений, например у больных, потребляющих сахар вопреки рекомендациям врача, введение в диету небольшого количества сахара (до 20 г) или сахаристых продуктов может быть допущено с приемом их в часы максимального действия инсулина (через 2—5 ч после инъекции инсулина).

При переводе на диету с ограничением углеводов, жиров и ограниченной калорийностью больных, страдающих одновременно ожирением и получающих инсулин в дозах, обеспечивающих компенсацию диабетических нарушений обмена, необходимо уменьшить дозы инсулина с последующим новым их отрегулированием.

Большая осторожность при инсулинотерапии требуется у больных с патологией коронарного кровообращения или с подозрением на нее и у всех лиц старческого возраста. У этих больных может быть допущена гликозурия до 1%, а сахар крови в течение дня должен удерживаться на уровне 140— 170 мг% по Хагедорну—Йенсену или 110—150мг% поСомоджи—Нельсону. Если же гликозурия в процессе лечения оказалась устраненной, то следует немедленно перейти к постепенному снижению доз инсулина. Это позволяет как отойти от возможной гипогликемии, так и избежать появления значительных гипергликемии и гликозурии.

Особенно большая осторожность при увеличении доз инсулина требуется у небольшой группы больных диабетом, не ощущающих начальных симптомов гипогликемии и у которых последняя проявляется внезапной потерей сознания. Эти больные нередко страдают лабильной формой диабета.

В процессе лечения инсулином у большинства больных дозы инсулина могут быть значительно снижены. При повышенной резистентности к инсулину у компенсированных больных с устраненными гипергликемией и гликозурией легкие гипогликемические реакции нередко могут повысить чувствительность к инсулину.

При проведении лечения любыми препаратами инсулина надо помнить, что не существует единого для всех больных глюкозного эквивалента инсулина, т. е. количества глюкозы, усвоение которой обеспечивается 1 ЕД инсулина. У отдельных лиц такой эквивалент может отличаться в десятки раз и, кроме того, у одного и того же лица он может меняться в зависимости от других факторов (соотношение углеводов и жиров в пище и др.). Наконец, этот эквивалент тем выше, чем выше гликозурия.

Исключительно простой инсулин применяется при лечении прекоматозного состояния и диабетической комы и является основным препаратом при лечении больных в период хирургических вмешательств или родов, где нередко требуется быстрое получение эффекта и нужно обеспечить большую подвижность дозировок в течение одних суток. Однако при хирургических вмешательствах и родах применение простого инсулина может наслаиваться на продолжающийся прием препаратов инсулина длительного действия.