Исследование кала
Лабораторное исследование кала играет важную роль в диагностике кишечных заболеваний. Общий анализ кала производится с целью выяснения двигательной функции кишечника, его переваривающей способности, характера и интенсивности развития микробной флоры, наличия воспалительных процессов в кишечнике, гельминтов или их яичек.
Для анализа берут кал у больного, не получавшего предварительно специальную диету, а иногда во время пальцевого исследования и ректороманоскопии. Все же лучше перед исследованием кала назначать в течение 3-5 дней определенную однообразную пищу, отмечая начало приема этой диеты кармином, а конец - небольшим количеством животного угля. В известной мере с помощью красочных проб определяется двигательная функция кишечника, кроме того, они определяют начало и конец выведения пробной диеты.
Пробная диета Шмидта
В течение длительного времени в качестве пробной диеты применялась диета Шмидта, содержащая 1,5 л молока, 100 г бисквита, 50 г масла, 125 г говядины, 190 г картофеля, 80 г крупы и 2 яйца. При составлении этой диеты автор стремился к тому, чтобы она содержала необходимое для нормальных физиологических процессов количество жиров, углеводов и белков, чтобы ее калорийная ценность соответствовала биоэнергетическим затратам.
Эта диета не лишена существенных недостатков. Она плохо переносится больными, страдающими поносами, у которых молоко вызывает или усиливает диарею и метеоризм. Диету Шмидта плохо переносят и больные хроническими запорами с явлениями спазма из-за содержания в ней грубой клетчатки.
Учитывая указанные недочеты диеты Шмидта, клиника лечебного питания Института питания предложила следующий состав пробной диеты: 1-й завтрак — масло 10 г, гречневая каша (60 г крупы), одно яйцо всмятку, чай с 50 мл молока; 2-й завтрак — чай с 50 мл молока, масло 10 г; обед — борщ мясной (свекла 10 г, капуста 50 г, морковь 25 г), жареное мясо куском — 150 г (масло 10 г), жареный картофель 200 г (масло 10 г), тушеная морковь (морковь 100 г, масло 10 г), квашеная капуста 100 г, компот из сушеных фруктов (сушеные фрукты 60 г, сахар 10 г); чай — чай с сухарями (сухари 30 г, сахар 5 г); ужин — мясо жареное куском (мясо 100 г, масло 10 г), рисовая каша (рис 50 г, масло 10 г), чай — один стакан. На целый день дают белого и черного хлеба по 200 г, сахара 60 г.
Исследования, проведенные в клинике лечебного питания, показали, что 4—5-дневное пребывание на этой диете больные переносят хорошо. Полученный после пребывания на пробной диете кал подвергается макроскопическому, микроскопическому, химическому и бактериологическому исследованию. Следует отметить, что многие врачи предпочитают проводить исследование кала без предварительного назначения диеты, поскольку для этих целей весьма пригодна общая диета (№ 15), которая по своему составу мало отличается от стандартной диеты.
Для микроскопического исследования готовятся эмульсионные препараты кала. Из разных мест фекальных масс берут несколько кусочков, которые перетирают пестиком в белой глиняной ступке и изучают на белом фоне. При этом можно различать включения разнообразной окраски. Мышечные волокна имеют красный цвет, соединительнотканные — сероватый, жиры — желтоватый, клетчатка — коричневый. Из полученной каловой эмульсии готовят три мазка на предметном стекле: 1) простой водный, 2) с примесью люголевского раствора; 3) с краской Судан III.
Люголевский раствор окрашивает крахмал и йодофильную флору в синий цвет, клетчатку и грибковую флору — в золотистый, Судан III окрашивает жир в оранжевый цвет.
При микроскопическом исследовании кала у здоровых людей можно обнаружить умеренное количество измененных мышечных волокон без исчерченности, незначительное количество крахмала в клетках, капельки нейтрального жира, кристаллы жирных кислот, мыла и небольшое количество клетчатки.
Уже при макроскопическом осмотре кала создается некоторое впечатление о состоянии кишечника. У здоровых людей кал, в зависимости от питания, коричневого или светло-желтого цвета, плотной консистенции, цилиндрической формы. При хронических запорах с преобладанием атонии кал твердый, как камень, и исчерчен бороздами, соответствующими местам перетяжек. При запорах с преобладанием спазма кал имеет вид комочков, плотных шариков, напоминающих овечий кал, реже имеет форму карандаша.
О двигательной функции кишок можно судить по форме кала, его окраске и химическому составу. Кал из тонких кишок ярко-желтого цвета из-за неизмененного билирубина, кашицеобразной консистенции с макроскопически видимыми кусочками мяса, соединительной ткани и крупными кусочками овощей. Количество органических кислот и аммиака уменьшено.
Под микроскопом видны непереваренные мышечные волокна, обрывки соединительной ткани, количество нейтрального жира, жирных кислот и мыл увеличено; много растительной клетчатки, крахмала. Проба Трибуле положительна.
Кал из слепой кишки — светло-коричневого или желтого цвета, кашицеобразной консистенции со слабокислым запахом, слабокислой реакцией. Содержание органических кислот не увеличено, количество аммиака низкое. Микроскопически — переваренные мышечные волокна, реже — соединительная ткань, в небольшом количестве нейтральный жир и жирные кислоты, немного мыл, много переваренной клетчатки. Реакция Трибуле отрицательна.
Кал из правого отрезка толстой кишки — полуоформленный в виде густой кашицы, цвет коричневый, реакция на билирубин отрицательная, слабокислая или щелочная реакция. Содержание органических кислот нормально или незначительно повышено. Количество аммиака понижено.
Микроскопически видны хорошо переваренные мышечные волокна, капли нейтрального жира, небольшое количество мыл, немного переваренной клетчатки, крахмальных зерен в клетчатке, много йодофильных бактерий. Реакция Трибуле положительна.
Признаком кишечного стаза в левой половине толстых кишок является большая плотность кала. Макроскопически в кале нет непереваренных частей пищи, а микроскопически обнаруживаются мелкие мышечные волокна, волокон соединительной ткани нет, нейтральный жир встречается в виде мелких капель в препарате, жирных кислот нет, немного мыл и крахмала, переваренной клетчатки, йодофильных бактерий. Содержание органических кислот резко понижено, а количество аммиака повышено.
При желудочной ахилии и пониженной кислотности желудочного сока в кале обнаруживается большое количество волокон соединительной ткани, кусочки мышечных волокон и растительной клетчатки различной величины. При микроскопическом исследовании наряду с пластами непереваренных мышечных волокон видны мелкие бесструктурные обломки округлой формы.
При недостаточности поджелудочной железы выделяется большое количество неоформленного кала. Переваривание жиров, белков, углеводов резко нарушено. Количество неусвоенного нейтрального жира значительно увеличено, на поверхности кала появляются блестки жира, кусочки непереваренного мяса и овощей. При микроскопическом исследовании видно большое количество нейтрального жира при ничтожном количестве жирных кислот и мыл, обилие мышечных волокон с сохраненной структурой и значительное количество свободного крахмала.
Вместе с фекальными массами выделяется и слизь. Она может быть аморфной и в виде шнуров, лент, трубок, пластинок. Нередко слизь встречается при лечении хронических запоров систематическими очистительными клизмами и иногда является одним из важных симптомов слизистой колики.
Аморфная слизь является важным признаком колита. Однако она может быть в кале и при отсутствии воспалительного процесса, что имеет место при слизистой колике, каловых камнях и, наоборот, при явном колите, локализованном в верхних отделах толстых кишок слизи в кале может и не быть. Слизь чаще встречается в жидких испражнениях, в оформленном кале она бывает лишь на поверхности. Источником ее происхождения являются нижние отрезки толстых кишок, поскольку в верхних отделах она подвергается разрушению. При тяжелых поражениях, когда разрушаются железы кишечника, в фекальных массах даже при воспалительных процессах слизи может и не быть. В ряде случаев при отсутствии слизи в кале ее можно обнаружить в промывных водах кишечника, и это, по его мнению, свидетельствует о воспалительных процессах в кишечнике. Для этой цели спустя 10—15 минут после очистительной клизмы кишечник промывают 1 л физиологического раствора (мягкий резиновый зонд вводится на глубину 10—15 см). В дальнейшем при наличии слизи из нее готовят мазок для изучения цитологической картины. Обнаружение крови в фекальных массах говорит о поражении нижних отделов кишечника, поскольку в верхних отделах она разрушается и может быть распознана лишь с помощью химической реакции на скрытую кровь (реакции Вебера, Гре-герсена). Появление алой крови на поверхности кала наблюдается при язвенном процессе в кишках и при кровоточащих геморроидальных узлах.
У здоровых людей в кале можно обнаружить лишь единичные жирно-перерожденные лейкоциты, поскольку они разрушаются в кишечном содержимом. Наличие значительного количества неизмененных лейкоцитов — гноя — является показателем поражения главным образом нижних отделов кишечника.
Для диагностики колита имеет большое значение наличие в кале эпителиальных клеток. Отдельные эпителиальные клетки могут встречаться в кале и у здоровых людей, они постоянно слущиваются, в особенности при приеме пищи, содержащей большое количество целлюлозы. Более доказательным для колита является наличие значительного числа эпителиальных клеток, заключенных в слизь, и воспалительного белка.
Микроскопическое исследование кала не играет существенной роли в диагностике хронических запоров: правда, обнаружение воспалительных элементов в препаратах подтверждает наличие осложненного запора.
Большое значение для суждения о состоянии кишечника приобретает присутствие белка в фекальных массах. Белок в кале имеет двоякое происхождение — алиментарное и воспалительное. Появление в кале алиментарного белка и белка пищеварительных секретов говорит лишь об ускоренной двигательной функции тонких кишок. Присутствие же растворимого белка в кале свидетельствует о воспалительном процессе в толстых кишках; этот белок появляется в результате экссудации, кишечных изъязвлений и пр. Положительная проба на растворимый белок (реакция Трибуле) наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике, гнойном и язвенном энтероколите, кишечном кровоизлиянии и пр.