Трихинеллез (трихиноз)

Встречается во всех странах, особенно часто в США. В европейской части регистрируется преимущественно в Белоруссии, но отмечен и в странах.

Возбудитель — круглый гельминт Trichinella spiralis — трихинелла; синоним — Trichina spiralis. Самка длиной 3—4 мм, самец — 1,4—1,6 мм. В стадии половой зрелости паразитирует в тонких кишках, в стадии личинки — в поперечнополосатой мускулатуре человека, свиньи домашней, свиньи дикой (кабана), барсука, медведя бурого, медведя белого, волка, лисицы, собаки, кошки, крысы, мыши и некоторых других млекопитающих животных.

Заражение человека происходит при употреблении в пищу в сыром и недостаточно термически обработанном виде трихинеллезного мяса домашней свиньи и диких животных. При поступлении трихинеллезного мяса в желудочно-кишечный тракт трихинеллы освобождаются от капсул, очень быстро растут и развиваются, через 30—40 часов они достигают половой зрелости; через 2 суток происходит оплодотворение самок и гельминты внедряются в стенку кишечника. Спустя 4—6 дней самки начинают выделять личинки, которые проникают в кровеносные и лимфатические сосуды, оседают в поперечнополосатой мускулатуре, где через 3 недели принимают спиралевидную форму; через 35—40 дней после заражения человека трихинеллезом вокруг личинок образуются капсулы.

Личинка трихинеллы в мышце

В кишечнике трихинеллы живут от 10 до 84 дней; в мышцах личинки паразита могут сохраняться жизнеспособными в течение многих лет, но иногда подвергаются обызвествлению и погибают.

Патогенез

В основе патогенеза трихинеллеза лежит аллергия, возникающая в результате сенсибилизации организма продуктами обмена и распада взрослых трихинелл в кишечнике и особенно их мигрирующих личинок, часть которых погибает в миокарде и других тканях. В ряде случаев реакция организма носит гиперергический характер.

Выражением аллергии при трихинеллезе служат лихорадка, эозинофилия крови, инфильтраты в мышцах, содержащие значительное количество эозинофильных клеток, высыпания на коже, системные васкулиты с геморрагиями (в кишечнике, коже, глазу) и отечностью лица и других частей тела при отсутствии поражений почек; аллергические васкулиты способствуют осложнению трихинеллеза тромбозом сосудов и, вероятно, являются причиной приступообразных болей в животе и возникающих у некоторых больных сосудистых пневмоний. Определенное значение в патогенезе трихинеллеза имеет и механическое воздействие взрослых трихинелл в кишечнике и их личинок в мышцах и других тканях.

Патологическая анатомия

При вскрытии людей, погибших от трихинеллеза, в тонких кишках находят катаральное воспаление и отек слизистой, иногда поверхностные некрозы ее, мелкоточечные кровоизлияния. В печени часто жировая инфильтрация. В селезенке — гиперемия, гиперплазия красной пульпы, изредка инфаркты. В мускулатуре скелета — водяночная, восковидная, жировая дистрофия, простая атрофия мышечных волокон, размножение ядер, изменения в сарколемме. В миокарде — потеря поперечной полосатости, мутное набухание, фрагментация волокон, воспалительные инфильтраты. В легких — геморрагии и иногда пневмония. В центральной нервной системе могут наблюдаться явления менинго-энцефалита и тромбоза мозговых сосудов.

Симптомы

Инкубационный период от 3 до 45 дней, чаще 10—20 дней; короткая инкубация свойственна наиболее тяжелым формам гельминтоза. Болезнь начинается внезапно или с периода предвестников, который длится обычно 2—3 дня, изредка 15—20 дней, и выражается в слабости, разбитости, головных болях; иногда возникают желудочно-кишечные расстройства, субфебрилитет. Наиболее ранние симптомы трихинеллеза — отек век и одутловатость лица, лихорадка, боли в мышцах, эозинофилия крови. Далее возникает конъюнктивит. У некоторых больных отеки возникают на ногах, кистях рук, крестце и на мошонке; изредка бывают отеки всего тела. Они держатся, как правило, 5—8 дней, но иногда 2—4 недели. Обычно через 1—3 дня после появления отеков век повышается температура, реже лихорадка возникает одновременно с ними или на 1—2 дня предшествует им. Подъем температуры до высоких цифр может происходить остро или после периода субфебрилитета, длящегося несколько дней. Боли в мышцах, сопровождающиеся мышечной слабостью, появляются через 1—3 дня после возникновения отеков век. Они возникают в мускулатуре глазного яблока, конечностей, туловища, в языке; глотание становится болезненным. Осмотр и пальпация мышц обнаруживают их припухлость и уплотнение. Часто развиваются контрактуры коленных и локтевых суставов, тризм жевательной мускулатуры. Боли в мышцах, как правило, исчезают за 1—2 дня до падения температуры. У некоторых больных они отсутствуют.

Эозинофилия, определяемая уже в первые 2—3 дня болезни, может достичь 80% и часто сопровождается лейкоцитозом; она снижается почти всегда лишь через 2—3 месяца и исчезает через полгода после начала болезни. У тяжелых больных в разгар болезни эозинофилия иногда отсутствует и появляется только в период выздоровления.

Приблизительно у 20% больных имеются сопровождающиеся зудом высыпания на коже.

Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, реже рвота и еще реже понос) наблюдаются менее чем у половины больных трихинеллезом. Некоторые больные в разгар болезни страдают от приступов жестоких болей в животе, не исчезающих даже при введении морфина. Язык часто припухший и обложенный, стенки живота напряжены и болезнены. Изредка увеличиваются печень и селезенка.

Иногда наблюдаются боли в области сердца, сердцебиения, приглушение тонов сердца, снижение артериального давления; на ЭКГ снижение вольтажа комплекса QRS, зубец Т, уплощенный или отрицательный. У наиболее тяжелых больных развивается прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность.

При трихинеллезе рано появляется и упорно держится головная боль; часто наблюдается бессонница, у отдельных больных сонливость; помрачение сознания и бред встречаются редко. Иногда имеются парестезии и гиперестезия кожи, ослабление или исчезновение сухожильных и брюшных рефлексов. В спинномозговой жидкости находили живых личинок трихинелл. Помимо конъюнктивита, иногда наблюдаются парезы и параличи наружных мышц глаза, кровоизлияния в конъюнктиву, экзофтальм, возникающий вследствие отека клетчатки орбиты. Встречаются и атипические формы заболевания, при них некоторые проявления болезни отсутствуют или выражены слабо. Иногда болезнь начинается как менингит, энцефалит, пиелит, гемиплегия. Общая длительность болезни варьирует в весьма широких пределах — от 2 дней до 5—8 и более недель, возможно рецидивирующее течение болезни, при котором 1—3 рецидива отделены друг от друга периодами ремиссии длительностью от 2 до 25 дней. При трихинеллезе следует различать 3 периода — инкубационный, острый и период выздоровления или смерти.

Диагностика

Распознавание трихинеллеза при наличии основных характерных симптомов болезни не представляет затруднений. Тем не менее весьма большой полиморфизм клинической картины нередко приводит к диагностическим ошибкам: трихинеллез принимают за брюшной или сыпной тиф, свинку, столбняк, грипп, эндокардит и другие болезни. Большое значение для диагностики трихинеллеза имеет биопсия икроножных мышц с последующим исследованием ткани на наличие трихинелл и характерных инфильтратов. Ее лучше производить с 9—11-го дня болезни. При обнаружении трихинелл следует по их размерам, форме и по толщине капсулы определить, относятся ли они к свежей инвазии или к инвазии старой. Только наличие у больного свежей инвазии дает право признать этиологическую роль ее при данном заболевании. Распознаванию трихинеллеза помогают и иммунологические реакции (внутрикожные и серологические). Они обладают достаточной специфичностью, но выпадают лишь на 2—3-й неделе заболевания и, следовательно, не могут служить методом ранней диагностики. При диагностике трихинеллеза приносит большую пользу эпидемиологическое обследование и обнаружение трихинелл в остатках мяса, которое больной принимал в пищу.

Лечение

Специфической терапии трихинеллеза до сих пор нет. Поэтому особого внимания заслуживает патогенетическая терапия. Взгляд на патогенез трихинеллеза как на аллергию побудил применить для его лечения адренокортикотропный гормон, кортизон, преднизон, преднизолон. Под влиянием этих препаратов в течение суток, а иногда и через несколько часов температура снижается до нормы или субфебрильных цифр, через 1—2 дня резко улучшается общее состояние больного, исчезают или значительно уменьшаются боли в мышцах.

АКТГ вводят внутримышечно в суточной дозе 40—60 единиц дробно через каждые 6 часов. Кортизон назначают внутримышечно или внутрь вначале в суточной дозе 0,3 г дробно. Можно применять и преднизон или преднизолон внутрь, начиная с дозы 40—60 мг в день в 3—4 приема. При снижении температуры и улучшении общего состояния больного дозу препарата постепенно снижают, но в случае рецидива лихорадки вновь увеличивают. Общая длительность гормональной терапии около 2 недель. При лечении гормональными препаратами назначают калиевые соли (2—4 г в день). Большое значение имеет полноценное питание и назначение витаминов.

Профилактика

Главная роль в охране человека от трихинеллеза принадлежит ветеринарной организации, ведающей трихинеллоскопией мяса свиней и охотничье-промысловых животных. По законам России все трихинеллезные туши вне зависимости от количества обнаруженных в них трихинелл бракуются, для питания населения не допускаются и подлежат только технической утилизации. Заражение трихинеллезом происходит главным образом при употреблении в пищу сырого мяса и сала с прорезью (прослойками мышц) и значительно реже через недостаточно проваренное и прожаренное мясо. Поэтому санитарно-просветительная пропаганда должна разъяснять населению, что мясо следует употреблять в пищу только после тщательной термической обработки. Большое значение в профилактике трихинеллеза имеет эпидемиологическое обследование, которое должно быть предпринято немедленно после выявления больного.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям трихинеллеза относится сосудистая пневмония, которая обычно возникает на 3—4-й неделе болезни. Сравнительно нередко наблюдается тромбоз артерий и вен. Редкими осложнениями являются сухие и экссудативные плевриты, абсцесс и гангрена легких, отек гортани, сухой перикардит, резко выраженный капилляротоксикоз, энцефалит, менингит, гемиплегия, полиневрит, невроретинит, неврит слуховых нервов, перитонит, стоматит, паротит, цистит, пиелит, фурункулез, абсцессы под кожей, межмышечная флегмона, выпадение волос, отпадение ногтей. В предупреждении осложнений большая роль принадлежит тщательному уходу за больным и при присоединении бактериальной инфекции назначению антибиотиков.

Прогноз

Летальность при трихинеллезе среди зарегистрированных больных в России в среднем около 1,5%, в США — 6%, но во время отдельных вспышек она достигает 20% и более. Смерть наступает при явлениях сердечной слабости, обычно на 4—8-й неделе болезни.