Пенетрация язвы

Пенетрация язвы — одно из наиболее часто встречающихся осложнений язвенной болезни. Возникает в результате прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и сопровождается образованием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу и этим препятствует прорыву язвы в свободную брюшную полость.

Различают два варианта пенетрации: первый характеризуется тем, что язва, разрушив все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, проникает только до поверхности прилегающего органа, не разрушая его ткани; при втором — язва проникает за пределы стенки желудка и поверхности прилегающего органа, разрушая его паренхиму и образуя в ней кратер различной глубины .

Пенетрируют чаще всего язвы, расположенные на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки; проникание язвы происходит чаще всего в поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, печень и сальник. Как исключение может наблюдаться пенетрация редко встречающейся язвы большой кривизны желудка в переднюю брюшную стенку с образованием инфильтрата, симулирующего опухоль желудка.

Для пенетрирующих язв характерно большое разнообразие клинических проявлений, причем иногда наблюдается диссоциация между данными исследования больного и теми тяжелыми морфологическими изменениями, которые констатируются на операционном столе.

Трудности диагностики пенетрирующих язв связаны с атипичным развитием заболевания. Чаще всего проникающая язва симулирует картину тяжелого острого холецистита с соответствующим болевым синдромом, диспепсическими расстройствами, повышенной температурой, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом. Особенно трудна диагностика при пенетрации острой или свежей язвы, так как отсутствует анамнез. Картина холецистита обусловлена вовлечением в процесс желчного пузыря, особенно при пенетрации язв в печеночно-дуоденальную связку с развитием воспалительных реактивных явлений, инфильтратов, перихолецистита, может развиться обтурационная желтуха. У некоторых больных развитие желтухи может быть связано с пенетрацией язвы в печень и развитием гепатита; иногда клиническая картина, напоминает панкреатит: выраженный болевой синдром, понос, исхудание.

Пенетрация язвы может сопровождаться также рецидивирующими кровотечениями, развитием обширных воспалительных процессов, приводящих к деформациям желудка и двенадцатиперстной кишки.

Повторные, иногда упорно рецидивирующие кровотечения протекают на фоне выраженного болевого синдрома в противоположность тому, что наблюдается при обычных кровотечениях, которые нередко сопровождаются уменьшением или полным исчезновением болей. Для проникающих язв характерны также микрокровотечения, которые могут наблюдаться длительное время.

При острых пенетрациях затруднена дифференциальная диагностика с прикрытым прободением. При пенетрации наблюдается постепенное нарастание болевых явлений на протяжении некоторого периода, течение болезни носит затяжной, нередко рецидивирующий характер.

При проникающих язвах весьма распространены воспалительные процессы в окружающих тканях вплоть до развития больших воспалительных инфильтратов, симулирующих злокачественную опухоль, а также деформации желудка и двенадцатиперстной кишки. Развитие стенозов у больных с коротким сроком заболевания обычно обусловлено наличием проникающих язв.

При проникающих язвах отмечается упорный болевой синдром. Боли нередко носят постоянный характер, но иногда становятся приступообразными. Рвота обычно не приносит облегчения.

Когда пенетрация развивается остро и сопровождается воспалительным поражением серозного покрова желудка или двенадцатиперстной кишки, может наблюдаться выраженное мышечное напряжение в надчревье. Боли при проникающих язвах иногда имеют характерную иррадиацию: при пенетрации в поджелудочную железу больные испытывают мучительные боли, отдающие в спину, при проникании язв в печень наблюдаются боли в груди, при перфорации в желчный пузырь боли в надчревье не выражены (так же как и мышечное напряжение), но наблюдаются в правой половине груди, в ключице и в правом плечевом суставе.

Мышечная резистентность является одним из наиболее постоянных симптомов пенетрации; она сопровождается болезненностью при пальпации, а также при перкуссии.

При проникающих язвах в случае осложнения их реактивным воспалительным процессом наблюдаются содружественные, чаще всего правосторонние плевриты. Большое значение в симптоматологии пенетрирующих язв имеют общие признаки: исхудание, повышение температуры, изменения периферической крови.

Основные рентгенологические признаки пенетрирующей язвы:

а) появление рядом с силуэтом желудка темной тени, имеющей большей частью форму сегмента с наличием над ней жидкости и пузырьков воздуха (трехслойный характер тени);

б) пальпаторная неподвижность этой тени;

в) сохранение после опорожнения желудка остатков контрастной массы в полости, дающей описанную выше картину темной тени рядом с силуэтом желудка;

г) изменение конфигурации желудка, принимающего форму песочных часов.

Указанные симптомы свойственны, однако, лишь большим и глубоко проникающим язвам. Поэтому они имеют относительное практическое значение. Наиболее характерным является симптом глубокой ниши.