Симптомы острого перитонита

В клинической картине острых перитонитов можно условно выделить:

1) так называемые местные признаки — боль, мышечную защиту, экссудат;

2) функциональные нарушения деятельности органов пищеварения, реже мочеотделения (рвоту, икоту, задержку стула и газов, мочеиспускания и т. п.);

3) общие признаки — следствие изменений центральной нервной системы, нарушения функций сердечно-сосудистой и других систем организма.

В начальной стадии острого перитонита в большинстве случаев наблюдаются только так называемые местные признаки, а общие и функциональные симптомы выступают позже. Степень выраженности как местных, так и общих симптомов далеко не всегда соответствует патологическим изменениям брюшины.

Иногда, чаще всего при инфекционных заболеваниях, развитию острого перитонита предшествуют предвестники в виде ухудшения общего самочувствия больного. Это, в частности, наблюдается при прободном брюшнотифозном перитоните, а также при острых бактериальных и неперфоративных перитонитах, в том числе при пневмококковом, реже гонококковом и др.

Острая боль является первым постоянным признаком воспаления брюшины. Она особенно сильна и появляется внезапно при перфоративных перитонитах, менее выражена и постепенно нарастает при непрободном остром воспалении брюшины. При прободном перитоните больные чаще всего испытывают резчайшую боль, образно сравниваемую с ударом кинжала в живот, выстрелом из пистолета, вбиванием гвоздя в брюшную полость. Некоторые больные говорят, что «будто внутри что-то порвалось» и т. п. Сильные боли вынуждают больного лечь, стараться сохранить спокойное состояние, ибо малейшее движение, сотрясение, прикосновение к брюшной стенке вызывают интенсивные боли. В ряде случаев резкая боль может привести к шоку, к потере сознания. Лицо больного бледнеет, на лбу выступает холодный липкий пот, конечности холодеют, пульс резко учащается, становится нитевидным. Будучи особенно резко выраженной при перфоративном перитоните, боль в этих случаях нередко первоначально локализуется и сильнее всего чувствуется в той области брюшной полости, в которой находится орган, разрыв которого обусловил возникновение острого перитонита. В дальнейшем локализация боли может измениться. Например, при прободном аппендиците боли вскоре могут переместиться в эпигастральную область и довольно длительно там держаться, а в месте первоначального возникновения болевые ощущения стихают. Важно уточнить место первоначальной локализации боли, так как это в значительной мере может облегчить распознавание источника воспаления брюшины. Впрочем, нередки случаи, когда до лапаротомии не удается даже приблизительно установить, с прободением какого органа связано возникновение перитонита. Из-за боли больной перестает дышать животом: дыхание становится грудным (реберным) поверхностным и учащенным. Иногда вслед за болью появляется упорная рвота, крайне ухудшающая состояние больного. Мучительным становится даже прикосновение к телу одеяла, простыни, которые больной сбрасывает с себя. Нередко больной не выносит стука дверей, хождения по палате обслуживающего персонала, приводящих к легкому сотрясению его постели, не говоря уже о прикосновении к кровати или к самому больному.

В дальнейшем первоначально крайне интенсивная боль может несколько ослабеть. Значительное ослабление боли возможно только при далеко зашедшем разлитом перитоните, длящемся несколько суток. Прогноз при этом обычно плохой. Иногда боль может заметно усилиться при мочеиспускании. Это связано с вовлечением в воспалительный процесс брюшины, покрывающей снаружи мочевой пузырь. Точно так же закономерно усиление болей в связи с позывом к опорожнению кишечника: сам акт дефекации резко усиливает боль.

С появлением в брюшной полости экссудата и последующим его нарастанием интенсивность боли нередко снижается. То же наблюдается при развитии метеоризма вследствие пареза кишечника (исчезновение перистальтики).

При остром перитоните боли могут иррадировать в грудную клетку, плечо, иногда в область сердца. В связи с усилением боли при дыхании последнее рефлекторно становится поверхностным и учащенным.

«Мышечная защита» — напряжение передней мышечной стенки брюшной полости является вторым местным симптомом, нередко возникающим одновременно с появлением боли или во всяком случае вслед за ней. Возникая рефлекторным путем, сокращение мускулатуры передней брюшной стенки является важнейшим и постоянным клиническим признаком воспаления брюшины, устанавливаемым объективным исследованием, в частности поверхностной пальпацией. С развитием мышечной защиты исчезают нормальные брюшные рефлексы.

Третий клинический признак — развитие жидкого экссудата (от небольшого количества до нескольких литров)— обнаруживается далеко не во всех случаях острого разлитого перитонита. Выпот возникает как серозный, затем нередко становится гнойным. Брюшная полость может содержать несколько литров жидкого гноя.

Осмотр больного острым перитонитом дает возможность отметить описанные выше местные признаки, в частности грудное, поверхностное, учащенное дыхание. Брюшная стенка остается неподвижной, что является одним из важных признаков разлитого перитонита в отличие от местного воспаления брюшины, при котором в дыхании не участвуют только отдельные части передней стенки живота.

В некоторых случаях живот сначала может уплощаться и даже несколько втягиваться. При этом отчетливо вырисовываются контуры прямых мышц. С нарастанием воспалительного процесса, появлением метеоризма или экссудата живот вздувается, увеличивается в окружности.

Ощупывание живота может в самом начале выявить местное напряжение мускулатуры брюшной стенки, переходящее в дальнейшем в разлитое (диффузное), охватывающее все мышцы (распространенная мышечная защита). Живот по твердости напряженных мышц напоминает деревянную доску — так называемый деревянный живот.

При пальпации уточняется также место максимальной интенсивности боли. Сравнительно рано не только при разлитом, но и при местном остром перитоните возникает симптом Щеткина — Блюмберга — ощущение сильной боли в момент отнятия пальца исследуемого, предварительно постепенно погруженного (путем медленного, осторожного надавливания на переднюю стенку живота) в брюшную полость. Этот признак свидетельствует о раздражении или воспалении брюшины.

Немалое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Оно особенно важно при ограниченных местных перитонитах, но помогает и в выявлении небольших экссудатов в малом тазе в некоторых случаях острого разлитого воспаления брюшины. Ректальное исследование дает возможность выявить болезненность самого низкого кармана брюшины еще тогда, когда живот малоболезнен. Кроме того, ректальная пальпация при перитоните обнаруживает широкую паретическую ампулу.

Выявлению экссудата в брюшной полости помогает перкуссия живота, лучше проводимая одним пальцем по Образцову (так называемая непосредственная перкуссия). При этом обнаруживается укорочение перкуторного звука в боковых частях брюшной полости и тимпанит на передней стенке. При нарастании выпота, частично за счет метеоризма, возникающего вследствие пареза кишечника, живот больного вздувается. К этому времени выслушивание живота устанавливает отсутствие кишечных шумов. Сочетание всех этих признаков свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Разлитой острый перитонит сопровождается развитием ряда функциональных нарушений пищеварительного аппарата, возникающих преимущественно рефлекторным путем. К ним в первую очередь относится рвота, икота, задержка отхождения газов и стула, реже понос, метеоризм.

Рвота весьма частый и тягостный признак острого разлитого воспаления брюшины. Она обычно возникает вскоре после появления боли. Как правило, ей предшествует тошнота. Иногда рвота возникает почти одновременно с развитием болей. Рвотные массы сначала перемешаны с ранее принятой пищей, однако вскоре рвотные массы становятся скудными, состоящими из тягучей жидкости, часто окрашенной желчью. В редких случаях прободных перитонитов, развившихся у больных язвенной болезнью в результате перфорации, рвотные массы могут быть окрашены кровью и еще реже иметь характер кофейной гущи. Иногда они приобретают грязно-коричневый цвет. Исключительно редко наблюдается каловая рвота. Рвота становится все более частой, крайне тягостной для больного, испытывающего постоянную мучительную жажду, которая не может быть утолена, ибо принятая жидкость немедленно извергается обратно.

Часто, помимо рвоты, у больных возникает мучительная икота , которая нередко носит упорный характер. Она обусловлена раздражением диафрагмального нерва или брюшины, выстилающей диафрагму.

Важными симптомами являются парез, а в дальнейшем паралич кишечника, проявляющиеся задержкой стула, затруднением, а затем и прекращением отхождения газов, вызывающих метеоризм. Живот увеличивается в объеме, вздувается, кожа его становится гладкой, блестящей, при перкуссии определяется разлитой тимпанит, исчезает или резко уменьшается печеночная тупость. Исчезновению тупости печени способствует газ, проникающий через перфоративное отверстие и находящийся в брюшной полости. Он скопляется у верхнего края печени между ней и диафрагмой, что однако обычно не удается установить перкуссией, а выявляется рентгенологическим исследованием. При вертикальном положении исследуемого газ располагается в виде узкой светлой полосы между печенью и диафрагмой, иногда собирается под куполами диафрагмы с двух сторон, а при перемене положения больного исчезает в отличие от субдиафрагмального абсцесса, при котором полоса газа остается неизменной и не имеет такой ширины. Рентгенологическое исследование, произведенное в лежачем положении больного с небольшим поворотом его влево, позволяет обнаружить при тангенциальном ходе лучей светлую полоску газа между печенью и передней брюшной стенкой, часто множественные крупные газовые пузыри.

На фоне газа видны утолщенные, неподвижные складки слизистой оболочки кишок.

Высокое стояние диафрагмы, обусловленное значительным метеоризмом, нередко сочетающимся с экссудатом, приводит к изменению положения сердца, деятельность которого нарушается, а также к затруднению дыхательных движений. Возникает чувство нехватки воздуха, а иногда даже тяжелая одышка.

Наряду с задержкой стула, в редких случаях в начале развития острого перитонита, бывает понос до 5—10 раз в сутки, что, по данным клиницистов, наблюдалось в основном при послеродовом воспалении брюшины.

В результате пареза или паралича кишечника прекращается отхождение кала и газов. Может развиться паралитическая непроходимость, каловая рвота, резко ухудшающая течение основного процесса. В этом случае при аускультации отсутствуют кишечные шумы. Иногда вследствие значительного увеличения объема кишечника, растянутого скопившимися газами, часть кишок проникает в старые грыжевые отверстия. Это может привести к ошибочному заключению об ущемлении грыжи как основной причине болезни.

Нередко вследствие пареза мочевого пузыря нарушается диурез. Опорожнение мочевого пузыря затруднено или вовсе прекращается.

Большое значение в клинической картине разлитого перитонита имеют общие симптомы , характеризующие изменения общего состояния больного, центральной нервной системы.

Нарастающее обезвоживание, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, усугубляющаяся тяжесть общего состояния накладывают своеобразный отпечаток на облик больного: черты лица заостряются, глазные яблоки как бы проваливаются внутрь, становятся тусклыми, лицо приобретает выражение так называемого гиппократова лица.

Сознание больного нередко полностью сохранено до последних минут жизни. В фазе разлитого воспаления брюшины нередко появляется эйфория. Иногда сознание незадолго до трагической развязки затемняется, больные бредят, становятся беспокойными, беспрестанно двигают головой, руками, как бы ловят пальцами мушек, теребят одеяло. Однако и в этих случаях, непосредственно перед летальным исходом, больные успокаиваются, иногда к ним возвращается сознание, нередко с эйфорией, которая является неблагоприятным прогностическим признаком. Весьма тревожным признаком интоксикации является нарушение или отсутствие сна.

Важное значение имеют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы . Вначале пульс замедлен, малого наполнения, однако вскоре учащается. Пульс может быть учащенным с самого начала, опережает температуру тела. В тяжелых случаях учащение пульса достигает значительной степени. Ухудшается наполнение пульса, он становится нитевидным. Однако в ряде случаев, очевидно в силу рефлекторных воздействий со стороны воспаленной брюшины на блуждающий нерв или вследствие интоксикации, частота пульса длительное время оказывается нормальной и даже отстает от температуры тела. Иногда наблюдается аритмия. По мере нарастания тяжести общего состояния больного возникает артериальная гипотония.

При исследовании сердца, вероятно, вследствие миогенной дилятации, наблюдается умеренное расширение границ относительной тупости, выслушивается глухость тонов, ослабление их силы, нередко функциональный систолический шум. В тяжелых случаях может быть выслушан ритм галопа.

При медленном течении заболевания с наклонностью к ограничению воспалительного процесса нарушения сердечно-сосудистой системы обычно невелики.

У подавляющего большинства больных разлитым перитонитом температура повышена. Нередко этому предшествует озноб. Нормальная температура ни в коей мере не может свидетельствовать против перитонита, так как в отдельных случаях острому воспалению брюшины может даже до летального исхода не сопутствовать лихорадка.

Обычно температура сопровождается ознобом, довольно быстро повышается, устанавливается на уровне 38—39°, реже достигая 40° с тем, чтобы после небольшого снижения вновь смениться подъемом. При прободных перитонитах температура сразу же вслед за перфорацией может снизиться ниже нормального уровня (коллаптоидная гипотермия) и только спустя некоторое время выявляется лихорадка. Если перитонит возникает на фоне бывшей ранее лихорадки, последняя обычно усиливается, что характерно для послеродовых и септических перитонитов. Особенно закономерна лихорадка для разлитых гнойных перитонитов, при которых нередко наблюдается перемежающаяся, или гектическая, температурная кривая. Все это с несомненностью подтверждает то, что «ориентироваться по температуре при перитоните следует с максимальной осторожностью, так как колебания ее часто не отражают тех тяжелых изменений и расстройств, которые разыгрываются в брюшной полости».

Известное диагностическое значение имеет значительная разница в показаниях термометра, вставленного в прямую кишку и в подмышечной области. При разлитом перитоните аксилярно-ректальная разница в температуре достигает 2—3° . Этот симптом имеет большое практическое значение при ограниченных, преимущественно тазовых перитонитах и гнойниках в полости таза.

При остром разлитом перитоните наблюдаются изменения функций почек — резкое, уменьшение диуреза вследствие большой потери жидкости при неукротимой рвоте и отчасти выраженных циркуляторных нарушений.

В насыщенной моче часто обнаруживается белок, индикан, изредка ацетон. Особенно важно обнаружение в моче индикана. Выраженная индиканурия наблюдается часто при разлитых перитонитах, сравнительно реже при ограниченных воспалениях брюшины. Специальные гистопатологические исследования почек показали, что при разлитом гнойном перитоните имеет место бурно протекающий нефрит.

Нарушения функции печени проявляются субиктеричной окраской склер и кожных покровов, реже выраженной желтухой. При разлитых гнойных перитонитах нарушается дезинтоксикационная функция печени.

Воспалительно-дегенеративные изменения при перитоните наблюдаются и в поджелудочной железе , где особенно страдает внешне-секреторный аппарат и в значительно меньшей степени поражаются островки Лангерганса.

В периферической крови относительно рано возникает лейкоцитоз , он вначале обычно умеренный (12 000—15 000), в дальнейшем может несколько нарастать (до 18 000—20 000, иногда и более). Особенно значителен лейкоцитоз (до 30 000) при перитонитах, возникающих при гинекологических заболеваниях. Отсутствие лейкоцитоза у больных с выраженным разлитым воспалением брюшины наблюдается при тяжелой токсемии и прогностически неблагоприятно. Лейкоцитоз обычно сопровождается нейтрофилезом с левым ядерным сдвигом вплоть до появления в периферической крови миелоцитов, лимфопенией (абсолютная лимфопения встречается не часто). В тяжело протекающих случаях из крови исчезают эозинофилы.

Скорость оседания эритроцитов (РОЭ) при острых перитонитах, как правило, значительно увеличивается. Однако динамика изменений РОЭ не всегда отражает течение патологического процесса.

Биохимическое исследование крови устанавливает повышение содержания, индикана, нарастание интенсивности ксантопротеиновой реакции (свыше 30%), иногда умеренное увеличение остаточного азота и снижение уровня хлоридов, которое в тяжелых случаях может привести к развитию хлоропенического синдрома.