Этиология амилоидоза

К развитию амилоидоза может привести очень большое число самых разнообразных патологических процессов. Так, общий амилоидоз описан при туберкулезе, ревматоидном артрите, остеомиелите, легочных нагноениях, эмпиеме, сифилисе, проказе, брюшном тифе, дизентерии, малярии, актиномикозе, эхинококкозе, сепсисе, ожогах, системной красной волчанке, пиодермии, роже, флегмоне, мастите, ревматическом и подостром септическом эндокардите, хроническом бронхите, бронхоэктазиях, пиелонефрите и паранефрите, хроническом тонзиллите, синусите, мастоидите и, наконец, при опухолях различного характера и локализации, а также при лимфогранулематозе, хронических лейкозах, множественной миеломе. Далеко не все из перечисленных патологических процессов действительно часто приводят к развитию общего амилоидоза, Чаще всего он наблюдается при туберкулезе, хронических нагноительных процессах, ревматоидном артрите.

 

Частота осложнения туберкулеза общим амилоидозом определяется локализацией туберкулезного процесса. Общий амилоидоз реже развивается при легочной локализации туберкулезного процесса, чаще - при костно-суставной. Особенно часто осложняется амилоидозом туберкулез лимфатических узлов.

 

Неодинакова частота возникновения амилоидоза и при различных формах легочного туберкулеза. Чаще других осложняется амилоидозом фиброзно-кавернозный туберкулез, особенно с двусторонней локализацией процесса и множественными кавернами, а также при осложнении фиброзно-кавернозного туберкулеза эмпиемой.

 

Наиболее достоверные данные о частоте амилоидоза внутренних органов при вторичном туберкулезе можно получить, лишь учитывая и так называемый ранний амилоидоз, определяемый только гистологически, а не микроскопически. Клинически он соответствует бессимптомной стадии амилоидного нефроза (пли, вернее, амилоидозу почек без компонента нефроза). Возрастающая частота амилоидоза внутренних органов при вторичном туберкулезе и соответствующее повышение удельного веса хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких среди общего количества умерших от легочного туберкулеза объясняется большей длительностью течения этой формы туберкулеза, что обусловлено широким применением антибактериальных препаратов при лечении туберкулеза.

 

Диссеминированные формы туберкулеза осложняются общим амилоидозом в исключительно редких случаях.

 

Из различных локализаций костно-суставного туберкулеза особенно часто осложняются амилоидозом туберкулезные спондилиты, реже - туберкулезные кокситы и гониты, совсем редко-туберкулезные поражения стопы и верхних конечностей. Свищевые формы костно-суставного туберкулеза осложняются амилоидозом почти в 2 раза чаще несвищевых.

 

Второе место по частоте развития амилоидоза занимают хронические нагноительные процессы.

 

Особенно часто амилоидозом осложняется течение легочно-плевральных нагноений, остеомиелитов и гнойных заболеваний мочевыводящих путей.

 

Из легочно-плевральных нагноений на первое место по частоте развития общего амилоидоза следует поставить бронхоэктатическую болезнь, особенно при путридном характере содержимого бронхоэктазов и выраженных изменениях ногтевых фаланг пальцев (так называемые барабанные палочки). Хронические эмпиемы и абсцессы легкого приводят к развитию амилоидоза значительно реже.

 

Из легочно-плевральных нагноении особое место по частоте осложнения амилоидозом занимает актиномикоз. Характерное для актиномикоза хроническое течение патологического процесса, так же как и его наклонность к расплавлению тканей с образованием свищей, благоприятствует развитию амилоидоза.

 

Остеомиелиты, особенно травматический, реже гематогенный, являются одним из наиболее распространенных этиологических факторов амилоидоза. Амилоидоз развивается чаще при локализации остеомиелогического процесса в костях таза и нижних конечностей.

 

Из гнойных заболеваний мочевыводящих путей чаще других осложняются общим амилоидозом восходящие пиелонефриты. Осложнение общим амилоидозом пионефроза встречается почти в 2 раза реже. Почки у больных гнойными заболеваниями мочевыводящих путей или совсем не поражаются амилоидозом, или если и наблюдается отложение амилоида в почках, то исключительно в той из них, в которой воспалительные изменения отсутствуют. Таким образом, почка, продуцирующая амилоид, сама амилоидозом не поражается.

 

Весьма часто в последние годы развитие амилоидоза наблюдается при ревматоидном артрите. Ревматоидный артрит как причина амилоидоза стоит на втором месте после туберкулеза.

 

При этом заболевании поражение почек редко бывает изолированным. Чаще наряду с почками поражаются селезенка, надпочечники, печень, миокард.

 

Остальные перечисленные выше заболевания приводят к развитию общего амилоидоза крайне редко и, как правило, в тех случаях, когда они сочетаются с хроническими нагноительными процессами или туберкулезом. Исключением из этого общего правила являются ревматоидный артрит и множественная миелома, которые сравнительно часто и без сочетания с нагноительным процессом или туберкулезом приводят к развитию общего амилоидоза.

Природа амилоидоза в настоящее время окончательно не выяснена.

По своим физико-химическим свойствам амилоид представляет собой сложное белковое тело с большим молекулярным весом (>150 000). В отличие от других белковых тел амилоид не переваривается желудочным соком.

При электронной микроскопии в глыбках амилоида видны фибриллы диаметром 8-100 А, разделенные пространством в несколько сот ангстрем. Как показали соответствующие гистохимические исследования, эти фибриллы не являются продуктом фибриноида или коллагена. Их наличие объясняет свойство амилоида давать двоякопреломляющий эффект.

С применением новейших гистохимических методик удалось показать, что амилоид принадлежит к сложным белковым соединениям и в нормальных условиях в организме не встречается.

 

Основной компонент амилоида - белок неизвестной еще природы, возможно α2- или ϒ-глобулин. Кроме того, он содержит кислые мукополисахариды с большим числом сульфидных групп (в частности, хондроитинсерная и гиалуроновая кислоты). Гистохимическое исследование, проведенное при экспериментальном амилоидозе, показало наличие в амилоиде продуктов белкового распада (аминогруппы, триптофан, цистин), а также глюкопротеидов.

Интересен факт накопления пиронинофильной субстанции и ПАС-положительного вещества в ретикуло-эндотелиальных клетках селезенки в период, предшествующий развитию. Эти данные позволяют рассматривать амилоид как парапротеин, а процесс образования амилоида считать диспротеинозом, так как он возникает при условии нарушения белкового обмена.

Электрофоретические исследования показывают, что при амилоидозе обязательно изменяется состав белковых фракций сыворотки крови, наблюдается закономерное нарастание глобулиновых фракций как в крови, так и в моче. При этом преобладают α2- и ϒ-глобулины.

Механизм нарушения белкового обмена долгое время рассматривался авторами как результат поступления в кровь белковых комплексов, образующихся в очаге тканевого распада. В настоящее время принято считать, что источником этих белковых комплексов (и, в частности, α,- и -ϒ -глобулинов) является плазмоклеточный аппарат костного мозга, резко гиперплазирующийся в течение большинства хронически текущих инфекционных процессов. Процесс образования из растворенных в плазме глобулинов не растворяющегося не только в воде, но и в крепных кислотах амилоида рассматривали на разных этапах развития учения об амилоидозе по-разному.

Несомненно, однако, что одной гиперглобулинемии еще далеко не достаточно для образования амилоидоза. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что при заболеваниях, объединяемых в настоящее время под названием «коллагенозы» (а именно при ревматизме, ревматоидном артрите, узелковом периартериите и системной красной волчанке) подобная гиперглобулинемия является характерной. Выше уже указывалось, что если гиалин образуется в результате полимеризации белковых комплексов с гиалуроновой кислотой, то в образование амилоида в процессе полимеризации включается не только гиалуроновая, но и хондроитинсерная кислота. Между тем, образование и накопление последней в крови и тканях наблюдается только при более глубоких повреждениях коллагеновой ткани, протекающих с выраженным тканевым распадом, особенно при их локализации в хрящевой или костной ткани (чем, между прочим, объясняется частота общего амилоидоза именно при этой локализации основного патологического процесса). Этим же, видимо, следует объяснить и частоту общего амилоидоза у больных ревматоидным артритом и множественной миеломой, при которых хотя и отсутствует выраженный тканевой распад, но разрушение хрящевой и костной ткани, как правило, имеет место.

В генезе амилоидоза остается еще один недостаточно ясный вопрос - это преимущественное отложение амилоида в селезенке, почках, печени, надпочечниках и кишечнике.

В настоящее время принято объяснять подобное преимущественное поражение амилоидозом указанных органов защитной реакцией организма, пытающегося освободиться от перегружающих его глобулиновых комплексов путем активного их разрушения в селезенке и надпочечниках (с помощью ретикуло-эндотелиальной системы) и выделения через клубочковый аппарат почек, а в дальнейшем через печень и кишечник. Возможно, что известное значение в подобной избирательной поражаемости органов имеет и замедление в них кровотока благодаря наличию или открытого кровообращения (в селезенке) или существования открытой двойной капиллярной сети (в почках и печени).

 

 

К факторам, влияющим на развитие общего амилоидоза, следует отнести пол, возраст, условия питания. Установлено, что мужчины болеют амилоидозом в 2 раза чаще, чем женщины, и что у детей он встречается нечасто. Последнее обстоятельство, возможно, объясняется активностью их ретикуло-эндотелиального аппарата.

Что касается условий питания, то уже давно установлено, что при голодании (и в особенности белковом) амилоидоз развивается редко.