Клиническая картина и симптомы амилоидоза

От развития основного заболевания до появления первых признаков амилоидоза проходит различный срок. По указаниям большинства авторов, продолжительность этого срока исчисляется годами и даже десятилетиями. Как правило, первой поражается селезенка. Вскоре или даже одновременно с селезенкой в процесс вовлекаются почки. Амилоидоз селезенки, особенно в том случае, когда орган остается не увеличенным (в частности, это наблюдается при так называемой саговой селезенке), нередко протекает бессимптомно. Начальное поражение амилоидозом почек также либо не имеет особой симптоматики, либо выражается в форме легчайшей протеинурии. В ряде случаев она является единственным симптомом развивающегося амилоидоза. Эту начальную стадию развития общего амилоидоза, выражающуюся в сущности в одной протеинурии, принято обозначать как «протеинурическую». В этой стадии протеинурия обычно не вызывает у больного выраженного белкового дефицита.

 

Следующая стадия развития общего амилоидоза определяется вовлечением в патологический процесс печени и надпочечников. При поражении амилоидозом этих органов развивается и нарастает, с одной стороны, белковая недостаточность (на фоне которой и протекает все дальнейшее развитие общего амилоидоза), с другой - гипофункция надпочечников. В этой стадии к протеинурии присоединяется ряд новых симптомов. Основными из них являются отеки гипопротеинемического происхождения и гипотония. По этим основным симптомам эту стадию развития общего амилоидоза обозначают как «отечно-гипотоническую». При дальнейшем течении общего амилоидоза через больший или меньший срок у больного развиваются симптомы почечной недостаточности, объективным выражением которой является, как известно, азотемия. Отсюда и рекомендуемое обозначение этой фактически терминальной стадии общего амилоидоза как «азотемической».

Протеинурическая стадия.

В протеинурической стадии амилоидоза симптомы основного заболевания, как правило, доминируют над симптомами общего амилоидоза. Сказанное особенно относится к туберкулезу легких и легочным нагноениям. Течение этих заболеваний в протеинурической стадии мало чем отличается от обычного, сопровождаясь, как правило, более или менее выраженной лихорадкой и типичными для данной нозологической формы физическими изменениями со стороны легких. Общее питание у большинства больных представляется сравнительно мало нарушенным. Основным симптомом амилоидоза в этой стадии является протеинурия. Интенсивность ее вначале невелика и часто белок в моче не превышает следов.

 

С прогрессированием амилоидоза интенсивность протеинурии постепенно нарастает, правда, редко достигая в этой стадии больших цифр.

 

Протеинурия в протеинурической стадии общего амилоидоза отличается значительными суточными колебаниями.

 

Подобные колебания интенсивности протеинурии, видимо, объясняются тем, что в начальной стадии заболевания далеко не все клубочки оказываются пораженными амилоидозом. Поэтому, если пораженные амилоидозом клубочки включаются в общий почечный кровоток, протеинурия появляется, если они выключаются, протеинурия уменьшается или даже исчезает.

 

Протеинурия при амилоидозе имеет качественные особенности.

При электрофоретическом исследовании белок мочи характеризуется относительно большим содержанием глобулинов и их фракций (особенно β- и ϒ-глобулинов) и фибриногена.

Вторым по частоте симптомом амилоидоза в его протеинурической стадии является гематурия. Клубочковый аппарат поражается при почечном амилоидозе раньше других отделов почечной паренхимы и особенно интенсивно. Возможно, что этому способствует и вовлечение в патологический процесс капсулы Боумена-Шумлянского. Гематурия обычно невелика и у большинства больных не превышает 10 эритроцитов в поле зрения.

 

 

Макрогематурии никогда не наблюдается. Характерно также непостоянство обнаружения эритроцитов в моче (не при каждом анализе). Как правило, гематурия появляется позднее протеинурии, что, видимо, объясняется постепенным прогрессированием проницаемости клубочкового фильтра.

 

 

Лейкоциты в моче больного, страдающего общим амилоидозом, тоже нередко встречаются в большем количестве, чем в норме. При этом следует подчеркнуть, что подобная лейкоцитурия встречается и в тех случаях, когда воспалительный процесс в мочевыводящих путях отсутствует. Представляется наиболее правдоподобным объяснить лейкоцитурию при амилоидном нефрозе нередким его сочетанием с липоидным поражением почек, при котором большое количество лейкоцитов в моче является правилом.

Другие форменные элементы мочевого осадка встречаются в протеинурической стадии общего амилоидоза относительно редко. Обнаружение почечного эпителия является исключением. Из цилиндров чаще других встречаются гиалиновые. Иногда появление гиалиновых цилиндров предшествует протеинурии. Обычно большей степени протеинурии соответствует и большая степень цилиндрурии. Зернистые и восковидные цилиндры встречаются в этой стадии значительно реже.

 

 

Функция почек в протеинурической стадии амилоидоза обычно не нарушена. Общий диурез нормален или даже повышен, дневной чаще превышает ночной. Гипо- и изостенурии не наблюдается. Содержание остаточного азота и индикана в норме. Нередкое обнаружение в крови (уже в этой стадии развития заболевания) большого количества креатинина, возможно, объясняется частотой наличия у этих больных тканевого распада.

 

 

Фильтрационная способность почек в этой стадии развития заболевания в ряде случаев повышена, реабсорбционная, наоборот, нередко снижена. Этим повышением фильтрационной способности почек и понижением реабсорбционной и объясняется частота полиурии в протеинурической стадии общего амилоидоза. Выраженность этого симптома иногда бывает настолько значительной, что приводит к ошибочной диагностике несахарного диабета.

 

 

Соответственно небольшой протеинурии содержание белка сыворотки крови в протеинурической стадии общего амилоидоза снижается нерезко. Выраженная гипопротеинемия отсутствует.

 

 

Электрофоретическое исследование белка сыворотки крови показывает, как правило, снижение процентного содержания альбуминов и повышение α2-глобулинов (15-33%), в меньшей мере -повышение ϒ-глобулинов. Считают увеличение а2-глобу-линов более ранним и частым признаком амилоидоза, чем пробу с конгоротом, которая более показательна лишь при далеко зашедших формах амилоидоза.

 

Выраженная гиперхолестеринемия в протеинурической стадии у большинства больных не наблюдается. Не удается выявить и отчетливых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы: размеры сердца нормальны, тоны чисты. Электрокардиографическое исследование не обнаруживает уклонений от нормы. Артериальное давление нормально или незначительно повышено, как правило, не превышая 150 мм (максимальное) и 90 мм (минимальное) ртутного столба.

 

Не изменяется в этой стадии и глазное дно.

 

Отсутствуют выраженные нарушения и со стороны системы пищеварения: аппетит сохранен, диспепсических расстройств не наблюдается, стул (если нет туберкулеза кишечника) нормальный.

 

При исследовании желудочного сока у большинства больных определяются нормальные цифры общей кислотности и свободной соляной кислоты.

 

 

Из паренхиматозных органов почти в половине случаев пальпируется печень. Обычно увеличение ее размеров незначительно. Печень отличается умеренной плотностью. Возможно, что у некоторых больных увеличение печени объясняется не амилоидным, а жировым перерожденцем органа. Особенно это следует иметь в виду у больных туберкулезом. Функция печени в этой стадии сравнительно мало нарушена.

 

Селезенка пальпируется в исключительно редких случаях.

 

Билирубин в крови не превышает нормы. Качественная реакция на уробилин если и выпадает, то чаще слабо положительная. Неправильно эту сравнительно небольшую уробилинурию расценивать как признак недостаточности печени. Скорее всего ее можно объяснить понижением порога выделения уробилина, как известно, нередко наблюдаемым при нефрозах.

 

Изменения сахарных кривых после нагрузки глюкозой в протеинурической стадии амилоидоза сравнительно мало чем отличаются от аналогичных изменений, обнаруживаемых со стороны этих же кривых у больных туберкулезом легких, течение которого не осложнено амилоидозом. Чаще выпадают положительными пробы, отражающие нарушенный при амилоидозе белковый обмен (реакции формоловая и Таката-Ара, тимоло-вероналовая проба и др.).

 

 

В этой стадии постоянным изменением является и ускоренная РОЭ. В основном это ускорение связано с нарушением белкового состава крови, в частности с нарастанием ее глобулиновой фракции. Таким образом, фактически РОЭ при общем амилоидозе отражает его основную патогенетическую сущность.

 

 

Часто изменение периферической крови проявляется в нейтрофильном лейкоцитозе. Выраженная анемия в этой стадии заболевания отсутствует. Проба с конгоротом, как правило, выпадает отрицательной ввиду, вероятно, сравнительно небольшого отложения амилоида в органах.

 

 

Продолжительность протеинурической стадии (от первого появления следов белка в моче больного до развития отеков) колеблется от 3 месяцев до 5 лет, чаще до 1 года, что зависит в известной мере от основного заболевания. У больных, страдающих туберкулезом легких, продолжительность этой стадии чаще не превышает года, у больных с нагноительными процессами - несколько лет.

Отечно-гипотоническая стадия.

В этой стадии развития общего амилоидоза симптомы основного заболевания как бы отступают на задний план. В частности, лихорадка, связанная с основным заболеванием, у большинства больных отсутствует или редко достигает высоких цифр. У многих больных температура тела даже субнормальна.

 

У тех больных, у которых удается проследить переход протеинурической стадии в отечную, температура тела, бывшая в первой стадии лихорадочной, с развитием отеков постепенно снижается до субфебрильной или нормальной.

 

 

Соответственно развивающемуся белковому голоданию упадок питания у больных в отечно-гипотонической стадии значительно более выражен.

 

Кожа больных становится сухой и шелушится.

 

 

Основным симптомом отечно-гипотонической стадии являются отеки. Чаще они развиваются постепенно, реже остро, иногда даже на протяжении суток, нередко после обострения основного заболевания или присоединения к нему интеркуррентной инфекции.

 

Чаще других этой инфекцией являются пневмония, грипп, рожа. Нередко развитию отеков способствуют и другие факторы: охлаждение, поносы, кровопотеря.

 

Вначале отеки локализуются преимущественно на стопах и голенях, с прогрессированием заболевания поднимаются выше, захватывая бедра, поясницу и половые органы; в далеко зашедших случаях определяется общая анасарка с наличием свободной жидкости в брюшной полости. У ряда больных при применении постельного режима отеки легко претерпевают обратное развитие. Правда, так же легко, особенно после более или менее выраженного физического напряжения, они возникают вновь. Локализация отеков и их известная зависимость от физического напряжения давно обращали на себя внимание авторов, заставляя предполагать сердечный генез. Скорее это своеобразие в локализации отеков при общем амилоидозе определяется их подчинением законам тяжести.

 

 

Вторым симптомом этой стадии является гипотония. Максимальное артериальное давление часто оказывается ниже 100 мм ртутного столба.

 

 

Многие больные в этой стадии заболевания жалуются на головокружение, которое особенно беспокоит их в вертикальном положении и вынуждает соблюдать постельный режим.

Снижение артериального давления в отечно-гипотонической стадии в какой-то степени зависит, видимо, от поражения амилоидозом надпочечников, хотя выраженной картины надпочечниковой недостаточности установить у этих больных не удается, в частности меланодермия, как правило, отсутствует.

 

 

Гипогликемия, нередко устанавливаемая у больных амилоидозом, так же как и повышенное содержание калия в крови, в известной мере могла бы подтвердить это предположение.

Изменения мочи в отечно-гипотонической стадии прогрессируют: протеинурия нарастает, нередко достигая 10°/00 и более. Выраженные суточные колебания протеинурии в отечно-гипотонической стадии отсутствуют, вероятно, вследствие диффузного поражения клубочкового аппарата.

 

Глобулинурия нарастает. Изменяется и картина мочевого осадка: лейкоциты нередко покрывают все поле зрения, часто обнаруживаются клетки почечного эпителия; кроме гиалиновых цилиндров, появляются эпителиальные, зернистые и восковидные. При исследовании мочевого осадка в поляризационном микроскопе, как правило, обнаруживается большое количество кристаллов холестеринэстера. Эти изменения мочевого осадка возникают вследствие присоединения к амилоидозу дистрофических изменений канальцевого эпителия (липоидного нефроза).

 

Функция почек представляется уже значительно нарушенной. Удельный вес отдельных порций мочи, как правило, ниже 1020, разница между максимальным и минимальным удельным весом мочи при пробе Зимницкого чаще меньше 10, отмечаются олигурия и никтурия. Несмотря на нарушение функциональной способности почек, количество остаточного азота и индикана у большинства больных не превышает нормы: если наблюдается повышение содержания остаточного азота в крови, то чаще оно представляется нестойким.

Фильтрационная способность почек в отечно-гипотонической стадии заболевания снижается (часто ниже 20 мл), реабсорбционная, наоборот, повышается, достигая нормальных и даже повышенных цифр.

 

 

Снижение в отечно-гипотонической стадии амилоидоза фильтрационной способности почек определяется, кроме диффузного поражения амилоидозом клубочкового аппарата, в известной степени и низким артериальным давлением, что, как известно, влияет на интенсивность процессов фильтрации в почках.

Повышение в этой же стадии реабсорбционной способности объясняется присоединением к амилоидному нефрозу липоидного. Известно, что дегенеративные изменения почечного эпителия сопровождаются его повышенной функциональной способностью.

 

 

Глазное дно или представляется нормальным, или наблюдаются небольшие изменения, выражающиеся в гиперемии и стертости сосочка зрительного нерва, небольшой отечности сетчатки, расширении вен и, реже, извилистости артерий.

 

 

Общее количество белка крови отчетливо падает, часто ниже 4%, что сопровождается, как правило, повышением количества холестерина, иногда достигающего 800 мг %.

 

 

Размеры сердца у многих больных умеренно увеличены, преимущественно за счет левого желудочка. Тоны сердца, как правило, приглушены. У некоторых больных на верхушке сердца определяется систолический шум. Изменения электрокардиограммы выражаются в уменьшении вольтажа зубцов, уплощении зубцов Р и Т и расширении комплекса QRS; кроме того, у некоторых больных отмечается преходящее удлинение атриовентрикулярной проводимости, а у больных с выраженным асцитом - горизонтальное направление электрической осп сердца. Эти изменения электрокардиограммы объясняются состоянием сердечной мышцы - наличием бурой атрофии миокарда. В генезе обратимых изменений (расширение комплекса QBS и удлинение интервала Р - Q) лежит отек сердечной мышцы.

 

 

Изменения пищеварительной системы в отечно-гипотонической стадии, в отличие от протеинурпческой, значительно более выражены. Аппетит, как правило, нарушен, нередко отмечаются диспепсические симптомы. Секреторная и кислотообразующая функции желудка понижены вплоть до полного отсутствия свободной соляной кислоты.

 

Печень в этой стадии болезни часто увеличена и пальпируется более чем у 70% больных. По сравнению с печенью в протеинурической стадии она представляется значительно более увеличенной и более плотной. Функция печени оказывается нарушенной в основном в отношении углеводного и белкового обмена.

 

Часто имеют место значительный подъем сахарной кривой (обычно запаздывающий) и соответственно большие цифры гипергликемического коэффициента. Снижение сахарной кривой до исходных цифр не происходит. Соответственно постгликемический показатель часто высок.

 

 

Реакция Таката-Ара, формоловая реакция, тимоло-вероналовая проба и др., как правило, положительные. В пигментном обмене, как и в предыдущей стадии, не отмечается отчетливых изменений. Билирубин крови не только не превышает нормы, но даже часто оказывается на нижней ее границе. Эта своего рода гипобилирубинемия в известной степени типична для амилоидоза.

 

 

Уробилинурия менее выражена, чем в протеинурической стадии, вероятнее всего вследствие наступающих нарушений функции почек. В этой стадии заметно снижается уровень общего белка плазмы (4-5%), уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, нарастает содержание α2 и ϒ-глобулинов.

 

Селезенка пальпируется у 1/4 больных. Часто увеличение ее незначительно.

 

 

Изменения периферической крови прогрессируют: РОЭ еще больше ускоряется, нейтрофильный лейкоцитоз нарастает, развивается умеренная нормохромная анемия.

 

Реакция с конгоротом, как правило, в этой стадии положительная.

 

Продолжительность отечно-гипотонической стадии колеблется от месяца до года.

Азотемическая стадия.

Ведущим признаком азотемической стадии общего амилоидоза является почечная недостаточность. Основной причиной, определяющей развитие этой недостаточности, следует считать сморщивание почечной паренхимы, так называемую амилоидно-сморщенную почку. Однако, как показывают клинико-анатомические сопоставления, далеко не всегда клинической картине почечной недостаточности соответствует анатомически выраженная картина амилоидно-сморщенной почки. Часто сморщивание почечной паренхимы бывает начальным или даже совсем отсутствует.

 

 

У ряда больных это несоответствие между клиническими и анатомическими данными находит объяснение в осложнении общего амилоидоза тромбозом почечных вен, у других больных, возможно, объясняется поражением надпочечников (известно, что при корковой недостаточности надпочечников определяется выраженное снижение степени фильтрации в гломерулах).

 

 

Явления почечной недостаточности в азотемической стадии в основном представлены диспепсическими симптомами (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, поносы). При этом по сравнению с отечной стадией эти диспепсические симптомы значительно более выражены.

 

 

Характерно, что изменения со стороны центральной нервной системы, типичные для почечной недостаточности, при общем амилоидозе наблюдаются реже, чем при других заболеваниях почек.

 

Особенно редко встречаются жалобы на головную боль, нарушение зрения, слуха и др. Очевидно, это объясняется тем, что артериальное давление у таких больных не повышено.

 

 

Остаточный азот редко достигает больших цифр: как правило, он не превышает 100 мг%. Патологическая индиканемия и креатининемия, наоборот, выражены. Относительно небольшое повышение остаточного азота крови при выраженных симптомах почечной недостаточности характерно для амилоидоза с поражением почек.

 

 

Изменения мочи соответствуют изменениям, наблюдающимся в отечно-гипотонической стадии. В результате падения концентрационной способности почек развивается выраженная гипо- и изостенурия. Фильтрационная способность почек еще больше снижается, реабсорбционная - снова уменьшается, на этот раз уже в результате анатомической гибели почечного эпптелия и замещения его рубцовой соединительной тканью. Последнее обстоятельство приводит к выпадению секреторной функции почечного эпителия и, в частности, аммиакообразующей функции.

 

Наступает часто наблюдающийся при амилоидозе ацидоз.

 

Отеки уменьшаются, однако полного обезвоживания больного, что нередко отмечается при уремии другой этиологии, при амилоидозе не бывает.

 

Гипопротеинемия и гиперхолестеринемия сохраняются.

 

 

Прежними остаются и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

 

 

В известной мере прогрессируют нарушения функциональной способности печени (особенно в отношении углеводного обмена). Усиливается анемия, приобретающая гипохромный характер.

 

 

Продолжительность азотемической стадии чаще не превышает месяца.

Нарушение почечного кровотока в результате отложения амилоидных масс под эндотелием капилляров клубочков должно было бы приводить к повышению артериального давления, хотя в большинстве случаев общего амилоидоза артериальное давление не повышается. Исключением из этого общего правила являются случаи, когда с первых дней развития этого патологического процесса определяется более или менее выраженная гипертония.

 

Подобный вариант течения амилоидоза встречается в 7 и даже в 16 % случаев. Клинически течение общего амилоидоза в этих случаях напоминает течение хронического гломерулонефрита.

 

Больные жалуются на головные боли и понижение зрения.

 

Определяются повышение артериального давления, расширение сердца влево за счет гипертрофии левого желудочка и акцент II тона на аорте, на электрокардиограмме - отклонение электрической оси влево и более или менее выраженные коронарные изменения. при исследовании глазного дна -явления нейроретинита. Только преимущественная локализация отеков на нижних конечностях, увеличение печени и селезенки и относительно нерезко выраженная гематурия позволяют в этих случаях диагностировать наличие амилоидоза с поражением почек.

 

Помогает диагнозу положительная проба с конгоротом.

 

 

Типичным осложнением амилоидоза почек является тромбоз почечных вен, наблюдающийся в 2-5% случаев. В генезе этого осложнения имеют, видимо, значение, наряду с изменениями крови и, в частности, накоплением глобулинов и фибриногена, местные изменения со стороны почечных вен и замедление почечного кровотока. Клинически для тромбоза почечных вен считаются характерными следующие симптомы: боли в поясничной области, быстро развивающееся падение диуреза, нарастание протеинурии и гематурии, острое повышение артериального давления и острое развитие азотемической уремии.

 

 

Прогноз при этом осложнении общего амилоидоза до последнего времени считался абсолютно неблагоприятным.