Симптомы и диагностика стенозирующего атеросклероза

 

Стенозирующий атеросклероз почечных артерий представляет собой опасное заболевание, поэтому изучение клиники его представляется практически важным. При этом следует иметь в виду, что устья главных почечных артерий находятся в той зоне брюшного отдела аорты, в которой тромбонекротическая стадия атеросклероза встречается почти у 50% лиц с нормальным и 75% лиц с повышенным артериальным давлением, умирающих в возрасте старше 50 лет.

 

 

Основной клинической особенностью стенозирующего атеросклероза почечных артерий является развивающаяся артериальная гипертония. В случаях с предшествовавшей гипертонической болезнью наблюдаются прогрессирующее повышение и стабилизация артериального давления на более высоком уровне.

Несмотря на весьма многочисленные исследования, детальный патогенетический механизм почечной гипертонии пока еще окончательно не выяснен. Это касается и гипертонии, связанной со стенозирующим атеросклерозом главных почечных артерий.

 

 

Генез гипертонии в этих случаях представлялся в следующем виде: стойкая почечная ишемия приводит к избыточному образованию в почках с выделением в кровь особого вещества - ренина,- которое при взаимодействии с α2-глобулином (гипертензиногеном) вызывает накопление в организме ангиотонина (гипертензина), реализующего подъем артериального давления.

 

 

Механизм возникновения гипертонии при поражении главных почечных артерий принципиально отличается от еще более сложного патогенеза гипертонической болезни.

 

 

Гипертония при выраженном стенозирующем атеросклерозе почечных артерий часто характеризуется значительной устойчивостью. Особенно это касается диастолического давления, причем наиболее демонстративно у лиц с предшествовавшей гипертонической болезнью. Отсутствие у них сколько-нибудь существенного снижения артериального давления при развитии инфаркта миокарда либо кровоизлияния в мозг, а также после кровопускания убедительно подчеркивает стабильный характер гипертонии.

 

 

Чем больше сужен просвет артерии и значительнее ишемия почки, тем обычно выше и устойчивее гипертония, однако у отдельных больных такой закономерности не отмечается. При небольшом сужении гипертония в течение ряда лет может протекать сравнительно доброкачественно (иногда латентно), не вызывая существенных гемодинамических расстройств и каких-либо проявлений почечной недостаточности. Наличие же двустороннего стеноза главных почечных артерий характеризуется особенно резко выраженной артериальной гипертонией. В то же время следует иметь в виду, что у лиц преклонного и старческого возраста этот симптом стенозирующего атеросклероза главных почечных артерий может отсутствовать. В этом, по-видимому, известную роль играет состояние реактивности как центральных, так и периферических нервно-сосудистых механизмов у пожилых людей при понижении функциональной активности гипофиза и особенно надпочечников.

 

Особого внимания заслуживает нередко развивающийся при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий синдром злокачественной гипертонии.

 

Таким образом, в каждом случае злокачественной гипертонии следует иметь в виду возможность существования стенозирующего атеросклероза почечных артерий.

 

Несмотря на хроническую недостаточность кровоснабжения почек, жалоб на выраженные боли в животе или в поясничной области, как правило, не бывает. Однако у большинства больных отмечается в той или иной степени выраженный положительный симптом Пастернацкого. Мочевые симптомы характеризуются умеренной протеинурией и в меньшей степени микрогематурией.

 

 

Исследование функционального состояния почек с помощью пробы по Зимницкому, определения остаточного азота и индикана в крови нередко обнаруживает ту или иную степень почечной недостаточности, выраженность которой зависит от степени стенозирования и давности процесса.

 

 

В некоторых случаях для подтверждения клинической диагностики могут быть использованы результаты исследования почечного кровотока с помощью диодраста или фенолрота, обнаруживающие существенное его снижение.

 

 

Несомненную помощь в диагностике оказывают специальные рентгенологические, урографические и вазографические исследования. Тщательно проведенный обзорный снимок почек выявляет уменьшение размеров одной из них (или обеих при двустороннем стенозе), что является косвенным подтверждением предполагаемого диагноза.

 

 

Для рентгенологического определения контуров почек может быть использовано введение кислорода в околопочечную клетчатку («пневморен») или в забрюшинное пространство («пневморетроперитонеум»).

 

 

Определенное диагностическое значение имеет также хромоцистоскопия. Однако не всегда при стенозирующем атеросклерозе главной почечной артерии отмечается запаздывание выделения краски.

 

 

Значительно обогатило возможности прижизненной диагностики стенозирующего атеросклероза главных почечных артерий введение в клиническую практику контрастной аортографии и почечной ангиографии.

 

 

При рентгеновазографическом исследовании почек и их сосудов с помощью введения в аорту контрастной жидкости выделяют четыре фазы:

1) артериальная фаза (артериограмма почки), когда контрастной жидкостью наполнены главные почечные артерии и внутрипочечные их разветвления;

2) нефрограмма - почечная артерия заполнена контрастным веществом очень слабо, основная масса его находится в мелких сосудах коркового слоя почек;

3) венозная фаза (венограмма) - с заполнением в основном контрастным веществом отводящих вен;

4) пиелограмма, характеризующаяся наполнением контрастной смесью чашечек и почечных лоханок.

 

 

Для выявления изменений в главных почечных артериях, несомненно, наиболее ценными являются данные рентгеновского изображения в первых двух фазах почечной ангиографии, быстро следующих одна за другой. Спустя несколько секунд после введения контрастного вещества в брюшную аорту уже регистрируется венограмма, а через 3-5 минут - пиелограмма.

 

Прогноз.

Прогноз при стенозе устьев главных почечных артерий в большинстве случаев неблагоприятный. У каждого больного он в значительной мере определяется характером развивающейся гипертонии и степенью почечной недостаточности. Естественно, что прогноз значительно ухудшается при двустороннем стенозе, а также при развитии настоящего осложнения у больных с предшествовавшей гипертонической болезнью.