Лечение некротического нефроза

 

Терапия некронефроза направлена прежде всего на те патологические процессы, которые обусловили его развитие.

В случаях перорального введения токсических веществ важное значение приобретают промывание желудка, сифонные промывания кишечника, введение внутрь (обычным путем или через зонд) солевых слабительных и адсорбентов (животного угля, мела, глины и т. п.).

При отравлении солями тяжелых металлов показано срочное введение в качестве антидота 5% раствора унитиола (по 5 мл внутримышечно). Уннтиол особенно эффективен при отравлениях сулемой.

При хлоргидропеническом синдроме показано внутривенное введение 10 % раствора поваренной соли.

Лечение направлено также на восстановление в почках нарушенного кровообращения. В этом смысле в первую очередь могут быть использованы наркотики (в том числе и морфин), папаверин в больших дозах и тетраэтиламмоний, при падении сосудистого тонуса (коллапсе) - адреналин, норадреналин, мезатон и другие сосудистые средства. С этой же целью применяется диатермия и УВЧ на поясничную область, повторное внутриартериальное или внутривенное введение новокаина. Наиболее эффективна новокаиновая околопочечная блокада.

Что касается денервации или декапсуляции почек, то это мероприятие рекомендуется применять только в первые часы развития заболевания. Поздняя декапсуляция (позднее 4-5 часов) обычно неэффективна. Большинство авторов, однако, склонно вообще отказаться от декапсуляции почек, считая, что эта операция крайне травматична и чаще может принести вред, чем пользу.

С наступлением олигоанурического периода, неоспоримо свидетельствующего о развитии у больного некротических изменений эпителия мочевых канальцев, всякие дальнейшие попытки улучшить нарушенное кровообращение в почках по меньшей мере бесполезны, если даже не вредны.

Тактика врача в этот период должна состоять в мероприятиях, предупреждающих накопление в организме больного продуктов белкового распада и развитие азотемической уремии.

На первом месте среди этих мероприятий стоит соответствующий водно-минеральный и пищевой режим. Что касается водного режима, то до последнего времени признавалось правильным введение больным с дезинтоксикационной целью per os и парентерально больших количеств жидкости (до нескольких литров в сутки).

 

В настоящее время, в основном из опасения перегрузки сердечно-сосудистой системы и развития отека легкого, рекомендуют ограничивать количество вводимой больному воды (не более 700 мл за сутки). То же касается солей натрия и калия, которые, как уже указывалось, не выводятся почками и могут способствовать развитию отека легкого (соли натрия) и явлениям сердечной недостаточности (соли калия). Приготовлять пищу этим больным следует без соли. Такие продукты, как овощи и фрукты (которые, как известно, богаты солями калия), или исключаются из пищевого рациона (фрукты), или подвергаются повторному вывариванию (овощи) со сливанием отвара - так называемому бланшированию.

Ввиду повышенного тканевого распада у больных некронефрозом питание их должно быть высококалорийным. Имеются наблюдения, согласно которым высококалорийный пищевой рацион способствует подавлению тканевого распада. Накопление продуктов белкового распада вынуждает ограничивать в пищевом режиме белки (до 25 г за сутки), покрывая необходимую в этих случаях высокую калорийность диеты жирами и углеводами. У больных с упорной рвотой и синдромом деминерализации необходимо прибегать к внутривенному введению концентрированных растворов поваренной соли. Питание больных некронефрозом затруднено ввиду наличия у них диспепсических расстройств и поносов. В подобных случаях рекомендуется трансдуоденальное введение жидких, но высококалорийных питательных смесей или повторное парентеральное введение концентрированных растворов глюкозы.

Следующим мероприятием в борьбе с накапливающимися продуктами белкового распада являются попытки их выведения через желудочно-кишечный тракт. Один из наиболее старых методов такого рода - это повторные промывания желудка теплым содовым раствором. С этой же целью производится повторный дуоденальный зондаж (так называемое желчепускание). С дуоденальным содержимым в этих случаях выводятся большие количества

Большого эффекта удается достигнуть с помощью трансперитонеального диализа. Этот метод состоит в постоянном или прерывистом орошении брюшной полости жидкостью, содержащей хлористые соли натрия, калия и кальция, глюкозу, антикоагулянты и пенициллин. Орошение производится через специальные троакары, симметрично введенные в брюшную полость с той и другой стороны от средней линии.

В практику лечения больных острой почечной достаточностью широко вошел гемодиализ, осуществляемый при помощи аппаратов искуственной почки. С помощью искусственной почки удается заменить на некоторое время глубоко нарушенные функции больных почек - удалить из организма продукты обмена, распада тканей, экзогенные яды, выравнить водно-электролитный баланс. Большой клинический опыт по применению гемодиализа в комплексном лечении острой почечной недостаточности подчеркивает высокую эффективность этого метода лечения при ряде состояний.

 

Гемодиализ с помощью аппарата искусственной почки показан только при тех патологических состояниях, при которых изменения в почках обратимы, главным образом при остром некронефрозе, развившемся в результате:

1) коллапса, шока, кровопотери;

2) внебольничного аборта (анаэробный и неанаэробный сепсис), или послеродовой инфекции;

3) переливания несовместимой крови;

4) синдрома размножения (crush syndrome);

5) острого отравления неорганическими веществами (соли ртути, мышьяка, меди, хрома и др.) и органическими соединениями (сульфаниламиды, тормозная жидкость, четыреххлористый углерод), грибные яды;

6) острого гепаторенального синдрома (заболевания печени, почек, острый панкреатит и др.);

7) при остром анурическом гломерулонефрите (как крайняя мера);

8) при острых нарушениях водно-электролитного баланса в пред- и послеоперационном периоде;

9) при острых интоксикациях без непосредственного нефротоксического воздействия (отравление барбитуратами, солями салициловой кислоты, бромидами).

При некоторых отравлениях (этиленгликолем, уксусной эссенцией), где имеется тяжелое поражение почек (кортикальный некроз) и других паренхиматозных органов (печень) нередко гемодиализ оказывается неэффективным.

 

Применение искусственной почки у больных с острой почечной недостаточностью показано тогда, когда имеются резко выраженные признаки азотемии, ацидоза, интоксикации калием при одновременном наличии олигурии, неподдающейся консервативным мероприятиям, а также симптомы со стороны центральной нервной системы (сонливость, судороги), сердечно-сосудистой системы (отек легких).

 

Противопоказанием к применению гемодиализа признаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта и других органов, злокачественная гипертония, острые миокардиты, свежий инфаркт миокарда, острая стадия тромбоэмболической болезни.

Приведение гемодиализа при помощи аппарата искусственной почки является сложной операцией, не лишенной осложнений. Осложнения могут быть связаны с состоянием самого больного (нарушения гемодинамики с развитием гипотонии или гипертонии, преходящая анурия, ознобы, кровотечения, гемолиз, отек легких, инфекция, пирогенная реакция).

 

Учитывая сложность процедуры, гемодиализ должен проводиться в специально оборудованных почечных центрах, обеспеченных высококвалифицированным медицинским персоналом.

Наиболее простой метод освобождения организма больного некронефрозом от накопившихся в крови продуктов белкового распада - кровопускание - далеко не всегда может быть применен ввиду наличия анемии.

Обменное переливание крови путем массивного (дробного, повторного) кровопускания с немедленным замещением ее донорской кровью - обязательное срочное мероприятие при всех видах массивного гемолиза (при переливании несовместимой крови, анаэробном сепсисе и т. д.)

Лечебные мероприятия в полиурический период ввиду опасности деминерализации и дегидратации заключаются во введении большого количества жидкости, в основном физиологического раствора подкожно. Так как явления азотемии в это время часто еще наблюдаются и даже могут нарастать, ограничение в пище белка в первое время должно выдерживаться. Нередко сопутствующая полиурическому периоду анемия и явления витаминной недостаточности заставляют широко применять железо, антнанемин, аскорбиновую кислоту, витамин В12. При отсутствии симптомов недостаточности кровообращения показано переливание крови. Наличие этих симптомов вынуждает применять коргликон, строфантин, препараты наперстянки, глюкозу.