Узловатый нетоксический зоб

Номенклатура «узловатый нетоксический зоб» включает в себя различные патологические процессы, диагноз которых не может быть клинически уточнен, но которые имеют общие клинические признаки — наличие ограниченного (узловатого) увеличения щитовидной железы при сохранении эутиреоидного состояния больных. Сюда могут входить ограниченные гиперплазии, аденомы, кисты, злокачественные опухоли, аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит и ряд других заболеваний, но наиболее часто узлы являются аденомой. Как видно, термин «узловатый нетоксический зоб» не является названием какого-то конкретного заболевания. Диагноз нередко ставится только после морфологического исследования удаленного узла.

В США узловатый зоб имеется у 4% населения. Он редко встречается в детском и юношеском возрасте. С увеличением возраста частота нахождения узлов нарастает и у лиц старше 50 лет наблюдается чаще, чем в 50%. Есть указания, что узловатый зоб имеется почти у всех лиц в 8-м десятилетии жизни.

Заболевание в 4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Необходимо отметить, что истинная частота узлов больше, чем определяемая клинически. При малом размере и более глубоком расположении, особенно при одновременном диффузном увеличении железы, узлы могут не пальпироваться.

Этиология и патогенез

Нет общей этиологии и патогенеза узловатого нетоксического зоба, объединяющего различные заболевания.

Нет окончательного ответа на вопрос, когда формируется аденома и являются ли ее зачатки врожденными или она развивается в постэмбриональный период жизни. Но в настоящее время имеются все же достаточные основания считать, что появление аденом может происходить в постэмбриональный период.

Факторы, вызывающие развитие или усиление роста аденомы, являются, вероятно, теми же, какие вызывают развитие диффузного нетоксического зоба. Это представление находит обоснование в большой частоте узловатого зоба в районах зобной эндемии. К развитию аденом щитовидной железы, кроме йодной недостаточности и, возможно, других зобогенных факторов, может приводить выключение части железы хирургическим путем или радиоактивным йодом. Вероятно, способствовать их появлению могут различные процессы, ограничивающие образование тиреоидных гормонов.

Большое значение в понимании патогенеза аденом имеют экспериментальные исследования, показавшие развитие гипертрофии, гиперплазии, аденом и злокачественных опухолей щитовидной железы у крыс при применении различных факторов, уменьшающих образование тиреоидных гормонов. При этих воздействиях также показано увеличение передней доли гипофиза и развитие в ней опухолей, продуцирующих тиреотропный гормон. Эти данные являются убедительным доказательством участия повышенной продукции тиреотропного гормона в становлении компенсаторной гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы, развитии аденом и раковых опухолей в результате стимуляции тиреотропным гормоном. Эти опухоли являются патологическим проявлением компенсаторного процесса.

Трудно ответить на вопрос, почему у одних больных развиваются диффузные изменения, у других — диффузно-нодозные, а у третьих — только нодозные. Вероятно, здесь имеет значение свойство определенных участков ткани щитовидной железы, при наличии стимулов к ее гиперплазии, давать локализованный рост или в виде гиперплазии, или опухоли — аденомы. Неравномерность пролиферативных процессов в щитовидной железе наблюдается в эксперименте при введении тиреотропного гормона.

Аденомы щитовидной железы отличаются друг от друга как по морфологии, так и по функциональным особенностям. В классификации, построенной на морфологических признаках, различают следующие виды аденом:

1) трабекулярная;

2) тубулярная;

3) микрофолликулярная;

4) макрофолликулярная;

5) папиллярная цистаденома.

Трабекулярная аденома состоит из сплошных тяжей клеток щитовидной железы и соответствует раннему эмбриональному типу строения железы.

Тубулярная аденома состоит из двух параллельных тяжей клеток, между которыми имеется просвет, и соответствует более позднему периоду эмбрионального развития щитовидной железы.

Микрофолликулярная аденома состоит из мелких фолликулов, бедных или лишенных коллоида, а макрофолликулярная — из крупных фолликулов, растянутых коллоидом.

Папиллярная цистаденома — макрофолликулярная аденома с папилломатозным разрастанием эпителия фолликулов.

Аденомы щитовидной железы окружены соединительнотканной капсулой.

Узлы могут быть одиночными и множественными, причем их строение может быть неодинаковым. В узлах могут обнаруживаться кровоизлияния и дегенеративные изменения, приводящие к образованию кист. При гистологическом исследовании в узлах, по данным различных авторов, находят от 3,7 до 18% элементов злокачественных опухолей, и частота их нахождения увеличивается при исследовании узлов с помощью серийных срезов. Имеются указания, что частота злокачественных изменений больше в одиночных, чем в множественных узлах.

Клиническая картина

Определяется ограниченное увеличение щитовидной железы. Узлы чаще правильно округлой или овальной формы, с гладкой поверхностью, подвижные. Реже поверхность узла неровная. Узлы бывают одиночные и множественные. Размеры узлов различные. Пальпации доступны узлы диаметром 1 см и даже несколько меньше. Более плотная консистенция узла облегчает его распознавание. При расположении узла в глубине ткани железы и особенно при одновременном ее диффузном увеличении выявление узлов более затруднительно. Наличие узла можно также предполагать при несимметричном увеличении одной доли.

При больших размерах узлов и при плотной их консистенции могут быть компрессионные нарушения — смещение гортани и трахеи, сдавление пищевода. Давление на гортань и трахею вызывает затруднение дыхания, которое может появляться или усиливаться при определенном положении больного.

Внутригрудной нетоксический зоб является узловатым зобом, расположенным в грудной полости, в верхнем ее отделе, в переднем или заднем средостении. Высоко расположенные в грудной полости узлы могут быть связаны с тканью щитовидной железы. Узлы в переднем и заднем средостении имеют происхождение из эмбриональных остатков. Нередко они вызывают смещение трахеи и явления затрудненного дыхания различной интенсивности. Могут вызывать сдавление пищевода.

Состояние больных эутиреоидное — отсутствуют какие-либо симптомы, связанные с нарушением функций щитовидной железы, что и отражено в номенклатуре «нетоксический». Продукция тиреоидных гормонов находится на физиологическом уровне. Содержание в крови связанного с белками йода, бутанолэкстрагируемой фракции и уровень основного обмена нормальные.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Как было указано, номенклатура «узловатый нетоксический зоб» не является диагнозом какого-то конкретного заболевания, и это заключение делается на основании ограниченного увеличения щитовидной железы при эутиреоидном состоянии больного. При всяком узловатом нетоксическом зобе необходимо стремиться уточнить диагноз заболевания. Узлы с гладкой поверхностью, умеренной плотностью, смещаемые при пальпации и подвижные при глотании и особенно длительно существующие (несколько лет и более) и не прогрессирующие в размере, чаще оказываются аденомой. Это особенно убедительно при «горячих» узлах. Узлы плотной консистенции с неровной поверхностью, с прогрессирующим ростом и особенно с ограниченной подвижностью и нарушением в результате компрессии функции соседних органов дают основание предполагать наличие злокачественной опухоли. Этот диагноз делается еще более убедительным при наличии метастазов. Но плотная консистенция железы при неравномерном увеличении, с ограничением подвижности и с компрессионными явлениями может быть также при фиброзном тиреоидите.

Нахождение аутоиммунных антител к ткани щитовидной железы или тиреоглобулину, особенно при высоком их титре, указывает на возможное наличие аутоиммунного тиреоидита. Но надо помнить, что повышение аутоиммунных антител наблюдается также у 1/3 больных с нетоксическим диффузным зобом.

Умеренная плотность железы или ограниченное увеличение щитовидной железы, сопровождающееся болями в щитовидной железе, повышением температуры и ускорением РОЭ указывает на наличие подострого тиреоидита.

Мягкая консистенция узлов часто встречается при кистах щитовидной железы.

Окончательное уточнение диагноза при узловатом нетоксическом зобе нередко может быть сделано только в результате гистологического исследования ткани удаленного узла.

Прогноз связан с характером патологического процесса (например, аденома, рак щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит и др.).

Лечение

При недавно появившихся и прогрессирующих в росте узлах, а также при узлах плотной консистенции с неровной поверхностью, вызывающих компрессионные симптомы, где можно предполагать наличие злокачественной опухоли, показано хирургическое вмешательство. Показания к операции значительно расширены у всех больных до 30 лет и особенно в детском и юношеском возрасте ввиду частого наличия у них злокачественных изменений в узлах. Целесообразно всех больных этого возраста с наличием узла в щитовидной железе оперировать.